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2015年, 第35卷, 第06期
刊出日期：2015-06-01 上一期    下一期
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述评
指南与共识
指南（共识）解读
专题笔谈
论著
讲座
文献综述
术式讨论
病案报告


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述评

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甲状腺结节外科治疗中值得关注的若干问题 吴 毅 2015, 35(06): 577-578.  DOI: 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.06.01 摘要 ( )   PDF(374KB) ( )   甲状腺结节是临床常见病。外科手术必须严格掌握手术指征，杜绝过度检查与过度手术治疗。为了避免二次手术，应合理选择手术方式与积极的术后甲状腺素的替代治疗。对胸骨后甲状腺结节的外科治疗要合理选择手术入路。要规范腔镜技术在甲状腺结节治疗中的应用，建立必要的规章制度。

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重视甲状腺结节规范化诊治 田 文，姚 京 2015, 35(06): 579-583.  DOI: 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.06.02 摘要 ( )   PDF(606KB) ( )   甲状腺结节特别是甲状腺癌的发病率在全球范围内呈现上升趋势。以往国内由于没有甲状腺结节和甲状腺癌方面的诊治指南，导致甲状腺结节特别是甲状腺癌的诊治处于混乱状态，术前检查不确定和手术方式多样性都会导致肿瘤残留率和复发率的增加，再次手术率明显升高，发生并发症风险增加。针对国内甲状腺结节和甲状腺癌诊治的现状，2012年我国发布了《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》，其中明确建议甲状腺结节均应行超声等检查，对于怀疑恶性的结节应行细针穿刺抽吸活检术检查。甲状腺癌的手术方式为甲状腺全（近全）切除术和甲状腺腺叶切除+峡部切除术，同时在有效保护喉返神经和甲状旁腺的前提下应行病灶同侧中央区淋巴结清扫，这些都对甲状腺结节和分化型甲状腺癌的诊治进行了系统的论述。甲状腺结节规范化诊治可以避免诊治失误，提高效果，对于临床工作具有非常重要的意义。

指南与共识

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胃癌手术消化道重建机械吻合专家共识 中华医学会外科学分会胃肠外科学组,中国抗癌协会胃癌专业委员会 2015, 35(06): 584-592.  DOI: 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.06.03 摘要 ( )   PDF(1117KB) ( )

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胃肠间质瘤规范化外科治疗专家共识 中华医学会外科学分会胃肠外科学组 2015, 35(06): 593-598.  DOI: 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.06.04 摘要 ( )   PDF(474KB) ( )

指南（共识）解读

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NCCN《软组织肉瘤——胃肠间质瘤临床实践指南（2015年第1版）》更新介绍与解读 曹 晖，汪 明 2015, 35(06): 599-603.  DOI: 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.06.05 摘要 ( )   PDF(525KB) ( )   胃肠间质瘤是消化道最常见的间叶源性肿瘤，近10余年来，其诊断和治疗也日趋标准化和规范化。2015年2月，美国国立综合癌症网络（NCCN）发布了最新版的《软组织肉瘤——胃肠间质瘤临床实践指南（2015年第1版）》。与既往版本相比，新版指南进一步强调了基因分型在GIST诊断和治疗中的重要性，并在GIST的肿瘤生物学行为及恶性潜能评估等方面做出了更新。

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甲状腺结节手术范围合理选择——美国及我国相关指南解读 代文杰，徐德全，殷 越 2015, 35(06): 604-607.  DOI: 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.06.06 摘要 ( )   PDF(418KB) ( )   甲状腺结节是甲状腺外科最常见的疾病，其外科治疗一直存在争议。近年来甲状腺结节的发病率在全球范围内呈持续增长趋势。标准的甲状腺手术方式联合规范化的颈淋巴结清扫，对于改善病人的预后，具有至关重要的意义。2015年，美国甲状腺协会（ATA）将发布新版《ATA甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》。该指南内容主要涉及良性甲状腺结节和分化型甲状腺癌（DTC）的初始超声、细针穿刺细胞学检查（FNA）及分子标记物的评估以及甲状腺癌的危险分层、外科治疗、131I治疗和TSH抑制治疗。新版ATA指南将甲状腺结节和DTC外科治疗的基本原则、概念更为科学化、精准化，为今后的临床实践提供了重要的指导作用。

专题笔谈

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术中快速冰冻病理学检查诊断甲状腺癌亚型临床价值 平 波 2015, 35(06): 608-613.  DOI: 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.06.07 摘要 ( )   PDF(475KB) ( )   甲状腺癌亚型相对少见，甚至罕见，不仅在多种病理学特征方面不同于传统型，而且少数甲状腺癌亚型相较传统型更具侵袭性且预后相对不良，属高危组织学类型，如能于术前或术中被准确识别，将有助于手术方式选择。虽然术中快速冰冻病理切片检查（frozen section，FS）对于亚型之类型诊断的准确性远未达到理想，常需等待术后石蜡切片和（或）免疫组化检查确诊，但FS的一项重要价值在于依然可能帮助术前不确定为恶性或误诊的亚型病例进一步明确诊断。

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超声引导下细针穿刺在甲状腺结节诊断和鉴别诊断中的价值 董屹婕，詹维伟 2015, 35(06): 613-619.  DOI: 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.06.08 摘要 ( )   PDF(494KB) ( )   细针穿刺抽吸活检（fine-needle aspiration，FNA）是甲状腺结节诊断过程中非常重要的步骤之一，其操作方便、安全、微创，诊断快速，被美国甲状腺协会（ATA）推荐作为甲状腺结节诊断中成本-效益最佳的方法，可视为初诊甲状腺结节筛查的金标准。超声引导下细针穿刺抽吸活检（US-FNA）利用实时超声定位，能精确穿刺针的针尖位置，大大提高了穿刺的准确性，可有效降低假阴性率。

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超声检查诊断与鉴别诊断甲状腺结节临床评价 郑艳玲，刘保娴，谢晓燕 2015, 35(06): 619-624.  DOI: 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.06.09 摘要 ( )   PDF(486KB) ( )   甲状腺结节越来越常见。对甲状腺结节的检查多以超声为首选。对于甲状腺结节病人，推荐普通超声作为诊断的基础。超声造影及弹性成像的出现，为超声检查在甲状腺结节的诊断中开辟了新的天地。超声引导下细针穿刺细胞学检查具有较高的诊断价值，在甲状腺结节的诊断和鉴别诊断中具有重要意义。

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分子检测技术在甲状腺结节诊治中的价值 刘晓莉，李 芳，孙 辉 2015, 35(06): 624-629.  DOI: 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.06.10 摘要 ( )   PDF(545KB) ( )   超声和超声引导下穿刺活检是甲状腺癌的主要诊断方式。超声诊断与病理诊断的符合率为60%～90%，不同医院甚至不同医师差异较大。目前各国指南推荐以细针穿刺细胞学检查（FNA）作为评估甲状腺结节的金标准，但仍存在20%～25%的FNA细胞学诊断不能确定性质，无法避免FNA技术上的局限性。从分子生物学层面对甲状腺癌发病机制的研究以及分子诊断技术的快速发展，使甲状腺癌在诊断、预后和治疗决策方面也取得了显著进展。这些技术的发展将弥补FNA诊断的不足，指导术前风险分层，优化初始治疗方案，并在综合考虑肿瘤治疗与生存质量之间取得平衡。

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实验室检查在甲状腺结节诊治中的合理选择与评价 李晓曦 2015, 35(06): 629-633.  DOI: 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.06.11 摘要 ( )   PDF(451KB) ( )   甲状腺结节较为常见，临床工作中首要的是诊治甲状腺癌以及甲状腺功能异常，包括甲状腺结节的病史、体检、甲状腺超声检查、细针穿刺细胞学检查和实验室检查等都很重要。检测甲状腺功能和自身抗体有助于鉴别甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退和甲状腺炎。血清甲状腺球蛋白监测可以发现分化型甲状腺癌残留或复发，检测降钙素有助于诊断和随访甲状腺髓样癌。

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T4期分化型甲状腺癌诊治策略及其难点 邵堂雷 2015, 35(06): 633-635.  DOI: 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.06.12 摘要 ( )   PDF(411KB) ( )   T4期分化型甲状腺癌属于晚期甲状腺肿瘤。但其发展缓慢，生物学特性呈“惰性”。因此，其有别于其他晚期恶性肿瘤。如果采取恰当的治疗方法，仍可延长病人生命并改善其生活质量，部分病人甚至可以治愈。因此，明确诊断很重要。对于没有广泛转移的T4期分化型甲状腺癌病人，建议采取积极的手术治疗，包括保守性和根治性手术。保守性手术基本保留了组织器官结构和功能的完整性，但有肿瘤残留风险；根治性手术可以彻底治愈，但存在术后致残可能，且手术并发症发生率较高，影响病人生活质量。对于有广泛转移的T4期分化型甲状腺癌病人，必要时须行姑息性手术，术后辅以综合治疗，也可有效缓解症状和延长存活期。

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甲状腺结节手术治疗的合理选择 朱精强，苏安平 2015, 35(06): 635-639.  DOI: 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.06.13 摘要 ( )   PDF(471KB) ( )   大部分结节仅需要随访，只有少数良性结节和绝大多数恶性结节才需要手术治疗。甲状腺结节手术指征应综合病人的症状、体征、影像学检查、病理学资料，依据循证医学证据而制定。手术方式的选择应充分兼顾规范性、安全性及彻底性，有效减少病变复发（或再发）及再次手术。甲状腺手术包括甲状腺切除及颈淋巴结清扫。规范的甲状腺术式包括甲状腺腺叶切除及全（近全）切除。腺叶切除是最小术式。甲状腺滤泡状癌及颈侧区只行治疗性淋巴结清扫在国内外业界内已达成共识。甲状腺乳头状癌宜常规行患侧中央区淋巴结清扫。甲状腺髓样癌宜行双侧中央区及患侧颈侧区淋巴结清扫。

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腔镜技术在甲状腺癌治疗中合理应用 王 平，王 勇 2015, 35(06): 639-642.  DOI: 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.06.14 摘要 ( )   PDF(428KB) ( )   随着腔镜甲状腺手术在国内外的广泛开展，腔镜技术在甲状腺癌手术中的应用颇受关注。相比传统的开放甲状腺手术，腔镜甲状腺手术，具有颈部无瘢痕、切口隐蔽及美容效果好等优点，但也存在手术操作复杂、培训时间长等缺点。临床上，术者必须注重选择合适的病人，掌握腔镜下的基本操作技能，并能合理应用腔镜甲状腺的各种特殊设备。要坚持“治愈疾病第一，美容第二”的手术原则。

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分化型甲状腺癌区域淋巴结清扫策略及争议 李 茵，杨中元，李秋梨，王 曦，张 诠，郭朱明 2015, 35(06): 642-646.  DOI: 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.06.15 摘要 ( )   PDF(470KB) ( )   甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移出现早，但预后好。甲状腺切除手术和彻底合理的淋巴结清扫是公认治疗甲状腺癌的最佳选择。cN1 病人需要行颈淋巴结清扫术，但cN0 病人是否需要进行预防性中央区或颈侧区淋巴结清扫术仍有很多的争议。

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全甲状腺切除在甲状腺良性结节治疗中应用及评价 张 浩 2015, 35(06): 646-649.  DOI: 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.06.16 摘要 ( )   PDF(404KB) ( )   甲状腺结节临床常见，尽管大部分为良性，但有手术指征时应行手术治疗，手术方式主要包括腺叶切除、甲状腺次全切除和全（近全）甲状腺切除等。甲状腺良性结节的手术方式目前尚存争议，若切除范围过小，结节复发风险增加，可能须再次手术；切除范围过大，则可能增加喉返神经损伤及甲状旁腺功能减退等并发症发生风险。全甲状腺切除因其能彻底切除病变，降低复发风险，避免再次手术，且并发症无明显增加，已成为国外治疗结节性甲状腺肿等良性甲状腺结节的首选术式。在我国，应综合考虑医生的技术水平、病人的个体情况及意愿等因素，可以考虑对具有手术指征的双叶甲状腺良性结节采用全甲状腺切除术。

论著

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超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检临床应用及质量控制研究 周 乐，张 广，张大奇，张纯海，付言涛，赵丽娜，边学海，孙 辉 2015, 35(06): 650-652.  DOI: 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.06.17 摘要 ( )   目的    探讨提高超声引导下甲状腺结节细针穿刺诊断水平的策略。方法    回顾性分析吉林大学中日联谊医院甲状腺外科自2012年5月至2014年10月以超声引导下细针穿刺活检技术诊断甲状腺结节的临床资料，按时间先后分段进行分析、对比研究。结果    共穿刺7000例病人（计甲状腺结节7382个），按Bethesda报告系统其中Ⅰ类165个（2.2%），Ⅱ类3202个（43.4%），Ⅲ类621个（8.4%），Ⅳ类无，Ⅴ类734个，Ⅵ类2660个。经手术后病理学检查对照2536个，穿刺活检诊断敏感度为91.4%，特异度为82.7%，假阳性率1.2%。按时间先后每6个月计1组行分组统计，敏感度分别为83.0%、78.0%、89.1%、93.1%、96.3%，特异度分别为59.0%、100.0%、84.6%、91.7%、97.2%。穿刺过程中发生局部小血肿94例，无严重并发症。结论    超声引导下甲状腺结节细针穿刺诊断过程中病例筛查、穿刺取材、结果判读等环节的质量控制有利于该技术水平的不断提高。

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甲状腺乳头状癌射频消融治疗后再手术5例临床分析 董文武，张 浩，张 平，邵 亮，张 挺，吕承洲，贾爱庆 2015, 35(06): 653-655.  DOI: 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.06.18 摘要 ( )   目的    总结射频消融治疗（RFA）后甲状腺乳头状癌（PTC）病人再手术的治疗体会。方法    回顾性分析中国医科大学附属第一医院甲状腺外科2014年11月至2015年 1月收治的5例经外院RFA治疗后病理检查证实为PTC病人的临床资料。结果    单发癌3例，多发且双叶癌2例，癌直径0.4～3.0cm，平均1.76 cm。行患侧腺叶+峡部切除+患侧中央区淋巴结清扫术2例，全甲状腺切除+患侧中央区淋巴结清扫术1例，全甲状腺切除+双侧中央区淋巴结清扫1例，全甲状腺切除+双侧中央区淋巴结清扫+右侧改良型侧颈区淋巴结清扫1例。术后石蜡病理检查均证实为PTC。中央区淋巴结转移4例，其中颈侧方淋巴结转移1例。术后暂时性甲状旁腺功能低下1例，无其他并发症。结论    应规范RFA适应证。RFA治疗后诊断为PTC的病人，应积极手术治疗，由于RFA治疗后局部粘连和水肿较明显，手术应由有经验的外科医师来施行。

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甲状腺再次手术中喉返神经保护研究（附163例分析） 邵堂雷1，王振乾2，蒋 晓2，黄 河2，伍承天2，吴志浩3，丁 昊3，殷佳晗3，杨卫平1 2015, 35(06): 656-658.  DOI: 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.06.19 摘要 ( )   目的    探讨甲状腺再次手术中喉返神经的损伤及保护。方法    回顾性分析上海交通大学医学院附属瑞金医院2009年1月至2013年12月共收治163例甲状腺术后须再手术病人临床资料，分为A、B和C 3组。A组为甲状腺良性疾病首次行大部或次全切除术后复发再手术者；B组为甲状腺癌首次仅行大部或次全切除术后再手术者；C组为甲状腺乳头状癌首次未行中央区淋巴结清扫术或中央区淋巴结清扫不彻底复发须再手术者。结果  3组喉返神经寻找方法略有不同。A、B、C组术后喉返神经暂时性和永久性麻痹发生率分别为8.22%、11.11%、14.81%和2.74%、0、3.70%。结论    再次手术寻找喉返神经存在一定困难和风险，故建议一侧腺叶初次手术时，尽量采取腺叶全和（或）近全切除术，摒弃次全和（或）大部切除术。

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右半结肠癌淋巴结跳跃转移高危因素单中心前瞻性观察性研究 崔艳成，高志冬，韩 龙，刘 凡，申占龙，杨晓东，尹慕军，姜可伟，梁 斌，沈 凯，叶颖江，王 杉 2015, 35(06): 659-663.  DOI: 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.06.20 摘要 ( )   目的    探讨右半结肠癌淋巴结转移规律。方法    前瞻性入组2012年10月至2014年12月在北京大学人民医院行完整结肠系膜切除（CME）的病人，按照日本《大肠癌诊疗规范》（第7版）进行淋巴结分站取材和病理学检查，分析阳性淋巴结分布规律、影响淋巴结转移的临床病理因素。结果    右半结肠癌肠旁、中间、中央淋巴结转移发生率分别33.0%、18.3%、16.5%（P=0.005），肠旁淋巴结转移主要位于距离肿瘤＜10 cm以内组织，但是＞10 cm组织（1.7%）仍有淋巴结转移。淋巴结转移发生率与肿瘤T分期和分化程度有关。T3~T4期病人淋巴结转移发生率，高于T1~T2期（46.2% vs. 9.1%，P＜0.05）。低分化及未分化癌淋巴结转移发生率为64.7%，明显高于高分化癌（0）、中分化癌（36.0%），P＜0.05，且分化程度越差更易出现肠旁及中央淋巴结转移。幽门下组淋巴结转移发生率为2.6%（3/115），且均为结肠肝曲癌。14.8%（17/115）的病人出现跳跃性淋巴结转移。结论    右半结肠癌淋巴结转移存在于肠旁、中间、根部系膜组织，术中应常规清扫，结肠肝曲癌还应清扫幽门下淋巴结，CME有助于彻底清扫该区域淋巴结。

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第二肝门附近肝实质切开取石术治疗复杂性肝胆管结石13例疗效分析 李恩亮，邬林泉，殷香保，周 凡，罗志强，邵江华 2015, 35(06): 664-667.  DOI: 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.06.21 摘要 ( )   目的    探讨第二肝门附近肝实质切开取石术治疗复杂性肝胆管结石的临床意义。方法    回顾性分析南昌大学第二附属医院2009年1月至2013年12月收治的13例复杂性肝胆管结石病人的病例资料。手术方法为第二肝门附近肝实质切开取石术，部分病人联合肝部分切除术。结石主要位于肝脏Ⅱ、Ⅳ、Ⅷ段。结果  住院期间病人死亡1例，其他病人均康复出院。11例病人随访至今，1例结石残留，2例复发，其他病例应用B超或CT检查未见胆管炎及结石复发迹象。结论    对于结石主要位于肝脏Ⅱ、Ⅳ、Ⅷ段，伴有病变周边部位肝脏代偿性肥大，无法耐受多肝段切除的病人，第二肝门附近肝实质切开取石术具有较好的疗效。

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联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术治疗巨大原发性肝细胞癌1例报告并文献复习 施化文，陆朝阳，张树庚，尹大龙，郑桐森，孙博实，姜洪池，刘连新 2015, 35(06): 668-671.  DOI: 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.06.22 摘要 ( )   目的    探讨联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）治疗巨大原发性肝细胞癌的安全性及有效性。方法    回顾性分析2014年12月哈尔滨医科大学附属第一医院行ALPPS的１例右肝巨大肝细胞癌并门静脉三个分支病人的临床资料，第一步手术结扎门静脉右支并原位劈离肝左外叶和左内叶，第二步行肝脏右三叶切除术。结果    第一步手术7 d后，剩余肝脏体积由术前281 mL增加至606 mL，术后第7天肝功能恢复正常。第一步术后第8天行第二步手术，术后第5天肝功恢复正常。结论    ALPPS为残余肝脏体积不足的巨大肝癌病人提供了新的治疗选择。

讲座

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甲状腺外科手术中甲状旁腺功能保护 廖 泉 2015, 35(06): 672-673.  DOI: 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.06.23 摘要 ( )

文献综述

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甲状腺癌靶向治疗进展 王 波，赵文新 2015, 35(06): 674-678.  DOI: 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.06.24 摘要 ( )

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超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检进展 唐鹤文，张 波，姜玉新 2015, 35(06): 679-683.  DOI: 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.06.25 摘要 ( )

术式讨论

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胰十二指肠切除空肠袋-残胃吻合合理应用 田伯乐，王 力，徐 松，茆竟宇，陈 阳，王维国，刘续宝，张肇达 2015, 35(06): 684-686.  DOI: 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.06.26 摘要 ( )

病案报告

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结肠气囊肿症合并乙状结肠扭转1例报告 周 庆 2015, 35(06): 687-688.  DOI: 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.06.27 摘要 ( )

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巨大肝动脉瘤1例报告 邓庚国，陈颖华，马 毅，廖 冰，何晓顺 2015, 35(06): 689-690.  DOI: 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.06.28 摘要 ( )

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以发热为主要症状乙状结肠平滑肌肉瘤1例报告 吴云桦，高 琪，周培华，孔 晶，孙学军 2015, 35(06): 691-692.  DOI: 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.06.29 摘要 ( )