中国实用内科杂志

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急诊医疗纠纷防范

于学忠

2013, 33(5): 333-335.

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随着社会的进步和人民生活水平的普遍提高，广大患者自我保护意识的不断增强，患者及家属对急诊医疗工作的要求越来越高。随之而来的医疗纠纷也不断增多。文章从急诊医疗纠纷现状、成因及如何控制减少急诊医疗纠纷的发生进行分析。

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美国新版《抗栓治疗与血栓预防指南》评析

翟振国1，王辰2

2013, 33(5): 336-338.

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美国胸科医师学院(American College of Chest Physicians，ACCP)于2012年2月初发表了新版《抗栓治疗和血栓预防指南》(第9版)。新版指南在指南制定过程、方法学、推荐意见和内容方面均有显著变化，丰富和更新了有关血栓栓塞性疾病的临床防治问题，成为血栓防治研究领域最具权威性和最全面的指南之一。临床医师应该在谨慎、客观应用该指南的基础上，于实践中不断地更新指南，更好地服务于我们的患者。

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应关注术后患者出凝血问题及实验室指标

关振鹏

2013, 33(5): 339-343.

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2012年2月初美国胸科医师学院(ACCP)第9版《抗栓治疗和血栓预防指南》对骨科大手术后抗凝安全性主要变化有：(1)新加入了新的口服抗凝剂如阿哌沙班、达比加群、利伐沙班以及前8版指南中特别强调没有静脉血栓预防效果的阿司匹林(1B级)。(2)基于对抗凝安全性的考虑，给出了优先选择低分子肝素(LMWH)的建议(2B级)。(3)特别强调了对于接受骨科大手术应用低分子肝素抗凝的患者的用药开始时间要在12 h以外，再加上其他措施，使得在保证VTE预防效果的同时，加大了对抗凝安全性的强调。同时外科医生一定要在术后密切关注术后出血的风险及由抗凝带来的一些其他问题，并且要深入了解和掌握诊断这些出血风险的实验室指标及意义，从而使患者安全度过围手术期。

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肿瘤与静脉血栓栓塞症

许小毛，王辰

2013, 33(5): 344-347.

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静脉血栓栓塞症(VTE)是肿瘤患者死亡的主要原因和重要并发症。VTE发病机制与肿瘤细胞表达各种促凝物质引起的高凝状态和化学治疗导致的血管内皮损伤有关。患者相关危险因素、肿瘤相关危险因素和治疗相关危险因素均可导致VTE的发病率增加，但多数肿瘤科医生仍然低估了肿瘤患者VTE的发病率及其对患者结局的影响。文章强调应当增强其对肿瘤合并VTE的防控意识，重视对肿瘤患者危险因素的评估，及时诊断和采取预防措施，减少VTE的发生。

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肺血栓栓塞症抗血栓治疗新进展

李圣青

2013, 33(5): 348-351.

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肺血栓栓塞症(PTE)分急性肺栓塞和慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)。PTE的抗栓治疗分为初始治疗和长期治疗。初始治疗包括胃肠外抗凝、系统性溶栓、导管血栓清除术、外科血栓切除术和腔静脉滤器植入术等。长期治疗需综合考虑患者静脉血栓栓塞症(VTE)的易感因素和出血风险，分为(1)短期抗凝治疗；(2)3个月抗凝；(3)长程治疗(如6或12个月)；(4)长期治疗。CTEPH的首要治疗是肺动脉血栓内膜剥脱术(PEA)；对于不适合PEA手术的患者，建议使用肺动脉靶向降压药物并长期抗凝。

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产科出血血栓并发症及二者平衡问题

李力，俞丽丽

2013, 33(5): 352-354.

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产科出血和栓塞是产科常见的两大严重威胁母亲生命并发症，产科出血及血栓并发症及二者平衡问题应当引起关注。妊娠和产褥期妇女是一个特殊的群体，在产前进行凝血功能检查非常必要。产科出血和静脉血栓栓塞症，重要的在于重视、早期识别、积极处理。

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静脉血栓栓塞症抗凝治疗管理策略

朱妍妍，翟振国

2013, 33(5): 355-358.

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静脉血栓栓塞症(VTE)的抗凝管理服务和患者的健康教育至关重要。高质量抗凝管理策略的目标是为了保证具有有限治疗适应证的抗凝药物尽可能安全有效。多数关于抗凝药物管理(包括口服和肠外给药)相关的临床问题尚缺乏足够的随机试验证据支持。有足够证据的推荐方案包括：应用维生素K拮抗剂(VKA)治疗，国际标准化比值(INR)要达到2.0~3.0；不推荐常规通过药物遗传学检测来指导VKA的剂量调整。其他的建议级别则较低，包括负荷剂量、初始重叠治疗、监测频率、补充维生素K、患者自我管理、根据体重和肾功能调节剂量、剂量决策支持、避免药物之间的相互作用及预防和处理出血并发症等。

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深静脉血栓及其诊断

郭李龙，李拥军

2013, 33(5): 359-362.

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未经治疗的下肢深静脉血栓(DVT)所导致的严重后果，已得到临床工作者的广泛重视，准确且及时的诊断是治疗DVT的前提。文章结合相关文献报道以及国内、外临床指南对DVT的诊断进行阐述。目前国内、外专家一致认为，临床上应结合患者DVT形成的临床可能性评分、通过血中D-二聚体水平测定，以及超声多普勒等影像学检查进行综合评判，以确立诊断。

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肺血栓栓塞症溶栓治疗的常见并发症及处理

杨媛华

2013, 33(5): 363-365.

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肺血栓栓塞症(PTE)溶栓治疗最主要的并发症是出血，部分患者会出现发热、皮疹等情况。高龄、既往有基础疾病、溶栓前后进行动静脉穿刺以及溶栓剂量过大是造成出血的主要原因。对于PTE患者，需要掌握溶栓治疗的适应证和禁忌证，溶栓前仔细询问相关病史，评价溶栓的风险效益比，并在治疗前采取相应的预防措施，可以降低出血的发生率。一旦发生出血情况，应根据出血的部位和出血量的大小，进行相应的处理。

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肝素诱导的血小板减少症诊断与治疗常见问题

赵永强

2013, 33(5): 366-368.

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肝素诱导的血小板减少症(HIT)的常见表现包括轻中度血小板减少和静脉或动脉的血栓栓塞，后者是HIT的主要死亡原因。及时诊断和正确治疗HIT可明显降低不良预后的危险。目前我们亟待提高对HIT的认识，改善HIT的诊断方法。

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美国新版《抗栓治疗和血栓预防指南》心房颤动和瓣膜病的更新解读

孙艺红

2013, 33(5): 369-371.

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2012年美国胸科医师学院(ACCP)第9版《抗栓治疗和血栓预防指南》在心房颤动(AF)抗栓治疗中强调基于CHADS2评分的危险分层抗栓策略，CHADS2评分≥1分患者均应给予口服抗凝药物，包括华法林(国际标准化比值目标2.0~3.0)和新型口服抗凝药物达比加群。不推荐应用抗血小板治疗。此外，还对特殊情况如合并冠心病以及复律时的抗凝治疗给予建议。多数风湿性瓣膜病和机械瓣膜置换术后需要口服华法林。发生感染性心内膜炎的患者不建议抗凝治疗，如患者长期抗凝也要暂时停用直至病情稳定。机械瓣膜置换术后长期华法林抗凝，人工瓣膜血栓的处理策略需要根据血栓大小和位置来决定溶栓还是外科手术治疗。

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