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2024年, 第44卷, 第04期
刊出日期：2024-04-01 上一期   
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指南与共识
述评
专题笔谈
我的观点
指南（共识）解读
特别推荐论著
论著
文献综述


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指南与共识

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原发性肝癌诊疗指南（2024年版） 中华人民共和国国家卫生健康委员会医政司 2024, 44(04): 361-386.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.04.01 摘要 ( )

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腹腔镜腹股沟疝手术焦点问题中国专家共识（2）——特殊情况处理 中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组, 中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组, 大中华腔镜疝外科学院 2024, 44(04): 387-391.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.04.02 摘要 ( )

述评

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进一步认识食管裂孔疝治疗的特殊性 唐健雄, 李绍杰 2024, 44(04): 392-394.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.04.03 摘要 ( )   食管裂孔疝（HH）是一类特殊的疝病，虽在结构上与其他疝病有共性，但在临床诊疗过程中更多体现的是其特殊性，众多问题有待探讨和解决。首先，HH的诊断既要注重症状的鉴别，同时更需要结合胃镜、消化道造影、CT检查以及食管高分辨测压测酸结果来综合考量。其次，HH是胃食管反流病常见病因，但单纯进行HH的机械修补往往不能达到改善症状的效果，故抗反流手术被广泛认可。第三，腹腔镜HH修补术已被广泛接受和开展，传统的胃底折叠术和一些创新术式均取得不错的疗效，而机器人手术虽有一定技术优势，但受限于费用等因素，在国内仍开展不多。第四，HH修补材料的争论一直存在，对于缺损较大、膈肌薄弱病人，推荐采用补片进行修补，但不宜过大，需适形剪裁，合成材料与生物材料各有利弊，酌情选用。第五，合并肥胖的HH病人较多，其治疗更为复杂，一期行HH修补+减重手术的方式也被广泛接受，目前需要更多的临床证据加以验证。

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我国胃食管反流病外科治疗现状及展望 克力木·阿不都热依木, 王 浩, 麦麦提艾力·麦麦提明 2024, 44(04): 395-397.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.04.04 摘要 ( )   胃食管反流病（GERD）发病机制复杂，临床特征表现多样化，诊断、治疗方式多样，临床医生应加强对该疾病的认识，针对不同的病人采取个体化的诊疗方式，最大程度的改善病人症状，提高病人生活质量。我国GERD抗反流外科在不断积累循证医学证据的同时，积极推广及培养更多专业外科医师，掌握GERD标准化诊断与治疗流程，加强并普及对GERD判别、诊断、治疗和预防能力是我国 GERD 抗反流外科重要的研究方向。

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近十余年结直肠外科领域的理想与现实 肖 毅 2024, 44(04): 398-402.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.04.05 摘要 ( )   规范的外科技术的发展离不开创新，创新能否成为规范需要验证，证据则来自临床研究。近十余年来，结直肠外科领域的创新一直伴随着临床研究的验证，如腹腔镜技术在结直肠癌手术中的临床应用探索和推广普及，对完整结肠系膜切除原则在右半结肠癌手术合理性的再认识过程，以及目前对经肛全直肠系膜切除手术和机器人手术的认识和评价，这些均展示了临床研究所提供的循证结果在验证外科创新时所发挥的作用。创伤微创化和手术规范化是外科技术发展的必然趋势，现有的外科创新均是围绕这一趋势而涌现。任何一种外科干预手段、外科创新技术的验证与推广都需要循序、循证，证据是鉴别创新与谬误的有效方法。

专题笔谈

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胃食管反流的力学基础与外科治疗策略 陈 双, 周太成, 李英儒, 曾 兵 2024, 44(04): 403-407.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.04.06 摘要 ( )   食管裂孔疝（HH）和胃食管反流病（GERD）为临床多发病，手术是其治愈的重要方法。生理性反流与生物进化的“反刍”活动可能具一定的关联性，基因组学研究可能为以后在分子水平防治GERD提供靶点。在力学角度上，胸腹腔的压力差、食管下括约肌（LES）松弛尤其是暂时性LES松弛（tLESR）的过度发生等均是导致病理性反流发生的力学基础。LES、膈肌脚、LES与膈肌脚的空间位置以及胃食管阀瓣（GEV）是抗反流的重要屏障。从力学角度分析，HH为一种“轴向疝”，轴向移位破坏了正常的抗反流机制，在时间上疾病可由轻至重逐步发展。HH手术无法改变tLESR，目的在于改变结构，重建抗反流结构关系，即：通过游离延长食管下端及LES长度、胃底折叠形成的折叠圈及胃内的GEV、“向心化”缝合形成的膈肌脚与LES互相重叠结构（coincide），构成一个暴露在腹腔内的稳定的抗反流系统，最终实现改善功能、治愈疾病。

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从流行病学角度谈食管裂孔疝的发生与发展 曾毅虹, Jason Widjaja, 杨建军, 顾 岩 2024, 44(04): 407-411.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.04.07 摘要 ( )   食管裂孔疝（HH）患病率在不同的地区以及种族间存在明显差异，总体上，欧美国家HH患病率显著高于包括中国在内的多数亚洲国家。高龄、超重或肥胖、胃酸反流、胃食管手术史以及胸廓脊柱畸形病变是与HH发生发展相关的重要危险因素。根据相关危险因素制定针对性的HH防治策略对于控制HH发生发展、降低患病率具有重要的意义。

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机器人食管裂孔疝修补手术的优势、难点及对策 李 晨, 田 文 2024, 44(04): 411-414.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.04.08 摘要 ( )   机器人手术是外科领域巨大的进步，基于其具有裸眼3D成像、7个自由度的仿真手腕系统、人体力学设计等方面的优势，有助于提高食管裂孔疝修补术中游离膈肌脚、关闭食管裂孔、放置补片以及缝合胃底折叠等手术操作的精准性及安全性。尽管在机器人食管裂孔疝修补手术中同样存在巨大裂孔疝手术操作难度大、医生培训周期长、治疗费用高等难点及不足，但相信未来通过加强规范训练、降低机器人使用成本等，机器人手术系统将在食管裂孔疝修补手术领域更加安全及广泛开展，发挥出越来越重要的应用价值。

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食管裂孔疝修补术应用补片的合理选择 李航宇, 魏士博, 曹容衔 2024, 44(04): 415-418.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.04.09 摘要 ( )   目前，关于食管裂孔疝修补术中是否常规应用补片，国内外指南和共识尚未达成一致，故有必要利用大量临床数据形成的有效循证医学证据充分了解食管裂孔疝的特殊性。建议有选择性地使用补片治疗食管裂孔疝，而不应常规应用补片；同时，须根据病人的具体情况，如存在膈肌脚薄弱、缝合张力高等因素，个体化应用补片。这对于提高食管裂孔疝的治疗效果、减少并发症和复发具有重要意义。

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食管裂孔疝修补手术中抗反流处理的综合考量 王知非, 竺志豪, 毛金磊, 夏敏俊, 周梦卉 2024, 44(04): 418-424.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.04.10 摘要 ( )   抗反流手术作为针对食管裂孔疝（HH）这一发病解剖机制的治疗手段，能够有效减少和控制HH带来的因胃食管反流造成的不适和机体损害。作为一项功能修复性手术，术者的目标是在解决原有痛苦的基础上带来更少的不良影响。HH病人胃食管反流情况复杂多样，应基于其主观症状和客观检查选择个体化手术治疗方式，并考虑不同的合并症。

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食管裂孔疝再手术的难点与对策 刘彦旸, 姚琪远 2024, 44(04): 424-427.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.04.11 摘要 ( )   外科手术是治疗食管裂孔疝（HH）的最有效手段，但手术有一定的并发症发生率和复发率，尤其是使用补片后情况更加复杂。HH修补术后复发是其再手术的主要原因，根据原手术是否使用补片及术中探查的情况需要采取不同的对策，手术的难点是疝的回纳及折叠袢的拆除，手术的核心则在于确切关闭疝环及固定折叠袢，预防再次复发。补片相关并发症和其他严重并发症导致的再次手术个体差异较大，须根据具体情况而定。

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食管裂孔疝与膈疝的诊疗异同及对策 杨福全 2024, 44(04): 428-430.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.04.12 摘要 ( )   食管裂孔疝和膈疝均有与疝病相关的临床表现，食管裂孔疝多伴有胃食管反流相关的症状。胸部CT有助于确诊膈疝，食管裂孔疝病人还需要进行胃镜和食管测酸测压检查以明确胃食管反流情况。应根据病人临床症状和辅助检查结果制定相应的治疗方案，手术修补是治疗食管裂孔疝和膈疝的有效方法，对于有胃食管反流症状病人需要同时进行胃底折叠抗反流手术，部分研究证据表明采用补片加强修补有助于降低疝的复发率。

我的观点

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食管裂孔疝特殊情况处理经验 胡志伟, 吴继敏, 刘洋, 辛城霖, 郑智, 尹杰, 张海翘, 张军, 吴立胜, 李义亮, 麦麦提艾力·麦麦提明, 克力木·阿不都热依木, 周太成, 李俊生 2024, 44(04): 431-437.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.04.13 摘要 ( )

指南（共识）解读

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2022年版美国结直肠外科医师协会《肛周脓肿、肛瘘、直肠阴道瘘的临床实践指南》解读 周建平, 席雨婷, 毕 苇, 曾孝宇, 郭玉琨, 付 皓 2024, 44(04): 438-440.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.04.14 摘要 ( )   2022年版美国结直肠外科医师协会《肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘的临床实践指南》内容主要包括疾病概述、材料与方法、肛周脓肿与肛瘘的初始评估和相关疾病的具体治疗建议。该指南更新了肛瘘的Parks分类，评估了肛周脓肿与肛瘘的经典术式与新兴术式，其针对直肠阴道瘘和克罗恩病肛瘘提出的新治疗方法可为临床医生提供新的选择，但部分方法未获得长期临床随访，应该谨慎使用。

特别推荐论著

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胰十二指肠切除术后不同预防引流方案对结局的影响：一项回顾性多中心真实世界研究 徐林伟, 蔡云强, 高 松, 徐 强, 陈 伟, 张 曼, 宋宇宁, 李鹏禹, 于 玺, 李宏涛, 李 丹, 王 刚, 卫积书, 金佳斌, 张宇华 2024, 44(04): 441-446.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.04.15 摘要 ( )   目的    探究胰十二指肠切除术（PD）术后不同预防引流方案对结局的影响。方法    回顾性分析2022年10—12月国内8家医院高流量胰腺外科中心医疗组（年胰腺手术量≥50例）收治的116例PD病例的临床资料。按照不同引流方案分为两管组（放置2根引流管，51例）和三管组（放置3根引流管，65例）。采用COX回归分析影响术后住院时间的因素，使用受试者工作特征曲线确定延长住院的最佳截止值；对两组进行倾向评分匹配（PSM）后采用Logistics回归分析影响延长住院的因素。结果    三管组病人术后住院时间短于两管组病人（HR=1.512，P=0.034）。通过ROC曲线分析，将术后住院时间>22 d定义为延长住院。经过倾向性评分匹配后两管组和三管组各32例，术后并发症、再入院、住院时间等预后相关指标组间差异无统计学意义，但延长住院的发生率差异有统计学意义［25.0%（8/32） vs. 3.1（1/32），P=0.026］；多因素回归分析结果示，放置3根引流管是延长住院的保护因素（OR=0.088，P=0.031）。结论    PD病人行预防性引流时放置引流管数量与延长住院相关，更充分的引流可能改善病人结局。

论著

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生物补片与合成补片用于腹腔镜食管裂孔疝修补术短期临床疗效及安全性比较：一项多中心对照研究 杜华栋, 刘小莉, 聂玉胜, 胡志伟, 马秋月, 关 磊, 赵敏娴, 李海云, 马松松, 辛城霖, 罗 颖, 杜 兴, 李若凡, 任书林, 伍冀湘, 田广健, 刘殿刚, 尹 杰, 吴继敏, 杨慧琪 2024, 44(04): 447-451.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.04.16 摘要 ( )   目的    比较生物补片与合成补片在腹腔镜食管裂孔疝修补术中的短期临床疗效和安全性。方法    前瞻性纳入2020年1月至2022年12月北京市6家医院收治的共298例行腹腔镜食管裂孔疝修补术病人，按术中应用补片类型分为生物补片组和合成补片组，各149例。术后6、12个月通过电话或门诊随访收集相关资料。结果    随访12个月，生物补片组失访14例，合成补片组失访12例。生物补片组与合成补片组术后12个月的复发率差异无统计学意义［2.2%（3/135） vs. 2.9%（4/137），P=0.716）］，且随访期间两组病人均未发生并发症。在症状改善方面，两组病人术前与术后症状评分变化（包括胸骨后烧灼感、反流、嗳气、胸痛、早饱以及吞咽困难）比较差异无统计学意义（P>0.05）。此外，两组病人在生活质量评分方面，包括术前及术后12个月的生理机能、生理功能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康及健康变化等维度，比较差异亦无统计学意义（P>0.05）。结论    在腹腔镜食管裂孔疝修补术中，生物补片和合成补片在术后短期复发率、改善术后症状及提升生活质量方面具有相似效果。

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机器人食管裂孔疝修补术152例临床分析 王 骥, 马红钦, 刘 利, 杜羽升, 赵文星 2024, 44(04): 452-455.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.04.17 摘要 ( )   目的    探讨机器人食管裂孔疝修补术的安全性和有效性，并结合单中心数据总结经验。方法    回顾性分析2019年12月至2023年11月徐州医科大学附属医院普通外科收治的152例食管裂孔疝病人的临床资料，均由同一团队实施机器人食管裂孔疝修补+Nissen胃底折叠术。采用胃食管反流问卷（GerdQ）评估病人术后症状改善情况；采用累积和分析法（CUSUM）绘制并分析学习曲线。结果    152例病人均顺利完成手术，手术时间为（98.9±38.1）min，术中出血（46.7±19.4）mL，术中均未输血，无中转开放或腹腔镜手术病例，术中均未发生严重并发症。术后住院时间为（2.0±1.2）d，术后无Clavien-Dindo分级≥Ⅲ级的严重并发症发生。术后均完成随访，术后3个月存在吞咽困难5例（3.3%），腹泻4例（2.6%），术后GerdQ评分明显低于术前［（6.4±0.9）分vs. （11.1±3.4）分，P<0.05］。术后3个月无症状及解剖复发。学习曲线的峰值位于第4~5例病人，之后手术时间明显缩短并保持稳定。结论    机器人食管裂孔疝修补术学习曲线短，术中和术后并发症少，短期随访效果良好，是安全可行的手术方式。

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食管裂孔疝复发原因分析及处理经验（附12例报告） 关 磊, 赵敏娴, 聂玉胜, 杨慧琪 2024, 44(04): 456-460.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.04.18 摘要 ( )   目的    探讨食管裂孔疝术后复发原因并总结处理经验。方法    回顾性分析2020年6月至2023年11月首都医科大学附属北京朝阳医院疝和腹壁外科收治的12例复发性食管裂孔疝病人的临床资料。分析病人的既往及本次手术情况、复发分型、术后随访情况。结果    12例复发性食管裂孔疝病人中3例为开胸修补术后复发，9例为腹腔镜修补术后复发。均择期行腹腔镜食管裂孔疝修补术，其中1例中转开放手术，术中均再次放置合成补片并行部分胃底折叠术。8例（66.7%）病人前次手术放置补片。12例复发病人中8例（66.7%）为食管前复发，4例（33.3%）为食管后复发；6例为Ⅲ型食管裂孔疝。手术时间为122.5（80~265）min，术中出血20.0（5~300）mL。术后住院时间为5.5（4~8）d。围手术期无器官损伤及功能障碍、肺不张、肺部感染等并发症。随访2~42个月，无补片感染、补片侵蚀、长期慢性疼痛、肠梗阻、复发等严重并发症，术后症状改善率为91.7%，术后满意度为91.7%。结论  食管裂孔疝复发病例中，以食管前复发多见；腹腔镜下使用补片修补复发性食管裂孔疝安全、可行，但须严格把握手术指征，充分评估风险。

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食管胃Overlap吻合联合胃体“U”型折叠用于全腹腔镜近端胃切除术的可行性和抗反流效果分析 王 佳, 张祥宇, 郑 宇, 李卫泊, 邢 莉, 马少卫, 武华栋, 赵烁玺, 王 琛, 周保军 2024, 44(04): 461-466.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.04.19 摘要 ( )   目的    探讨食管胃Overlap吻合联合胃体“U”型折叠（EGOUF）应用于全腹腔镜近端胃切除术的可行性，并评估抗反流效果。方法    回顾性分析2023年2—12月河北医科大学第二医院胃肠外科及疝与腹壁外科收治的行全腹腔镜近端胃切除术的16例胃癌病人的临床资料，术中均采用EGOUF进行消化道重建。观察病人术中及术后情况，并对病人随访 3~12个月。结果    所有病人均在全腹腔镜下完成肿瘤根治性切除和消化道重建。手术时间为（195.0±23.1）min，消化道重建时间为（60.7±7.6）min，术中失血17.5（10~50）mL，术后住院时间为9.5（8~13）d。术后无 Clavien-Dindo分级Ⅰ级及以上并发症发生。所有病人均完成术后3个月随访，胃食管反流病量表（GerdQ）评分均为0分，术后无吻合口漏、吻合口狭窄、胃食管反流发生。内镜检查发现1例病人反流性食管炎洛杉矶分级为A级，吻合口食管黏膜侧局灶性红斑，其余均无反流性食管炎发生。12例病人完成术后6个月随访，GerdQ评分均为0分，未诉反酸等不适。随访远期营养指标在正常范围。4例病人完成术后1年随访，无反流性食管炎及并发症发生。所有病人肿瘤均未复发。结论    采用EGOUF进行全腹腔镜近端胃切除术消化道重建安全可行，腹壁切口小，利于病人恢复，具有良好的抗反流作用。

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肝动脉栓塞联合延期腹腔镜肝切除治疗巨大肝血管瘤临床疗效分析 李馨慈a, 曾小军a, 陈洪彬b, 陶海粟a, 祝 文a, 杨 剑a 2024, 44(04): 467-472.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.04.20 摘要 ( )   目的    探讨肝动脉栓塞（TAE）联合延期腹腔镜肝切除术治疗巨大肝血管瘤的应用价值。方法    回顾性分析2022年1月至2023年11月南方医科大学珠江医院肝胆一科收治的42例巨大肝血管瘤（瘤体直径≥10 cm）病人的临床资料。根据治疗方式分为TAE联合延期腹腔镜肝切除术19例（延期手术组）和一期腹腔镜肝切除术23例（一期手术组）。比较两组病人术前肿瘤总直径、术后并发症等围手术期指标。结果    延期手术组病人经TAE治疗后肿瘤总直径明显减小［（15.1±3.0）cm vs. （11.2±2.5） cm，P<0.001］。与一期手术组相比，延期手术组病人手术时间较短［240（180~270）min vs. 300（240~360）min，P=0.035］、术中出血量减少［100（80~200）mL vs. 180（100~400）mL，P=0.024］、术后住院时间缩短［7（5~8）d vs. 8（7~9）d，P=0.049］。两组病人腹腔镜肝切除术后肝功能等实验室检查指标以及术后并发症差异无统计学意义（P>0.05）。结论    TAE联合延期腹腔镜肝切除术的序贯治疗有助于简化手术操作、促进病人术后快速恢复，是一种安全、可行的治疗策略，为临床上治疗巨大肝血管瘤提供了一种新思路。

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日间病房开展内镜逆行胰胆管造影的可行性和安全性分析 陈 俊, 秦璐翠, 黄 帅, 王贵阳, 姚俊发, 王 辉, 李可为, 吴文广, 刘颖斌 2024, 44(04): 473-476.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.04.21 摘要 ( )   目的    探讨日间病房开展内镜逆行胰胆管造影（ERCP）的安全性和可行性。方法    回顾性分析2020年6月至2023年7月上海交通大学医学院附属仁济医院日间病房常规接受ERCP治疗的3555例病人的临床资料。分析病人的基本资料、手术情况、延迟出院和二次入院原因，比较住院时间＞48 h（延迟出院）与住院时间≤48 h病人的临床资料。结果    3538例（99.5%）病人ERCP手术成功，手术时间为20（5~124）min，总住院时间为（37.9±19.9）h，108例（3%）术后发生并发症。3136例（88.2%）病人在48 h内顺利出院，419例（11.8%）延迟出院。在延迟出院病人中，术前胆源性胰腺炎185例，术后胰腺炎70例，消化道出血3例，十二指肠穿孔2例，单纯腹痛或呕吐84例，发热75例。1周内二次入院20例（0.6%）。延迟出院病人并发症发生率和住院费用高于住院时间≤48 h病人（P＜0.05），在年龄、性别、疾病构成（除胆管结石外）和二次入院比例方面二者差异无统计学意义（P＞0.05）。结论    对于日间ERCP适应证，除中重度胆源性胰腺炎病人外，无需考虑病种、年龄、性别及合并症等因素，且团队分工协作是确保日间ERCP顺利开展的基础。

文献综述

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炎症营养指标评估胃癌新辅助化疗疗效及预后研究进展 程泽伟, 梁贻泽, 闫治波, 魏 猛, 崔晓晗, 欧阳军, 于文滨 2024, 44(04): 477-480.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.04.22 摘要 ( )   新辅助化疗已成为局部进展期胃癌综合治疗的重要内容，对新辅助化疗的疗效及预后评估尤为重要。炎症营养状况不仅与胃癌的发生和进展相关，还与新辅助化疗的疗效及预后密切相关。炎症营养指标的获取简单快捷，其在新辅助治疗前后的水平及变化情况与肿瘤退缩分级、无病生存期、总生存期等密切相关。基于炎症营养指标等临床病理特征的新辅助化疗后胃癌病人预后预测模型也表现出良好的效能。外周血炎症营养指标有望成为评估胃癌新辅助化疗疗效及预后的可靠指标，具有广阔的临床应用前景。