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2017年, 第37卷, 第08期
刊出日期：2017-08-01 上一期    下一期
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述评
专题笔谈
临床规范
国际外科动态
特别推荐论著
论著
短篇论著
讲座
文献综述
病例讨论
病案报告


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述评

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消化内镜技术在胆道疾病应用现状及发展趋势 李兆申1，方 军2，柏 愚1 2017, 37(08): 829-831.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.08.01 摘要 ( )   消化内镜检查在诊断和治疗胆道疾病方面的应用发展迅速。内镜逆行胰胆管造影（ERCP）已从单纯诊断功能逐渐演变为兼顾治疗的手段，如胆总管巨大结石取出、胆道狭窄处理、Spyglass系统的应用等。超声内镜在诊断和治疗胆道疾病方面的发展日新月异，如经胃胆管引流、经胃肝内胆管取石等。

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重视内镜技术在胆道疾病外科诊治中的规范应用 全志伟，汤朝晖，张文杰 2017, 37(08): 832-837.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.08.02 摘要 ( )   微创时代的胆道外科，精细操作、微创技术的外延扩展应用已成为总的趋向，而内镜在其中发挥着举足轻重、不可替代的主要作用。以内镜逆行胰胆管造影（ERCP）为主的十二指肠镜技术、胆道镜技术、多镜联合技术、超声内镜及腔内超声技术，已卓有成效、较为广泛地应用于胆道疾病的外科诊治中。然而不容忽视的是，目前在内镜技术的应用、推广过程中，存在缺乏可供借鉴的行业标准，操作规范性不够，医师培训制度不健全等弊病，因此，胆道外科医生应严格掌握指征，重视内镜技术在胆道疾病外科诊治中的合理、规范应用。

专题笔谈

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消化道重建术后ERCP和小肠镜辅助ERCP的应用价值 王雪峰，吴文广 2017, 37(08): 838-841.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.08.03 摘要 ( )   消化道术后内镜逆行胰胆管造影（ERCP）的诊治相对困难，极具挑战性。不同的消化道重建术后ERCP各有其特点，ERCP操作的难点也各有侧重。可将消化道术后ERCP简单分为胃切除术后ERCP和胆胰术后ERCP两类，并针对不同类型采取相应处理策略。多学科团队合作基础上的单气囊小肠镜辅助ERCP会成为胆胰重建术后病人诊治的第一选择。

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胆道镜治疗肝内胆管结石的要点与难点 冯秋实，边大鹏 2017, 37(08): 841-844.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.08.04 摘要 ( )   胆道镜治疗术后残余结石的要点和难点主要在于如何寻找结石，如何解决狭窄，如何处理巨大结石，如何取出结石，如何判断结石取净等。同时，通过学习一些特殊情况下的胆道镜应用技巧，如经皮经肝胆道镜和胆肠吻合术后胆道镜的经验和技巧，可以提高外科医师在胆道镜治疗术后肝内胆管结石方面的水平。

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超声内镜在胆道疾病诊治中的应用 金震东，孙力祺 2017, 37(08): 845-850.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.08.05 摘要 ( )   胆道结构复杂，传统影像学诊断胆总管微小结石、胆总管狭窄及胆囊早期占位性病变等疾病往往存在困难，与之相比，超声内镜（EUS）诊断这些疾病具有较大的优势；EUS引导下细针穿刺术（EUS-FNA）对于胆道梗阻、肝门部占位性病变的病理学诊断具有重要价值，EUS引导下的胆道引流术、胆囊引流术和胆囊取石术也已显示出良好应用前景。

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十二指肠乳头肿瘤行内镜切除争议与共识 周平红，徐佳昕 2017, 37(08): 850-853.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.08.06 摘要 ( )   随着内镜检查技术的发展，十二指肠乳头肿瘤早期的检出率有所提高。良性肿瘤密切随访监测不适合我国国情，外科手术又因严重并发症发生率和病死率较高而得不偿失。内镜十二指肠乳头肿瘤切除术因其微创、安全逐渐被接受，但治疗策略仍存在争议。术前评估时须对肿瘤进行精确活检，以获得初步病理学诊断；对于高度疑癌病灶，行超声内镜进行浸润深度评估，内镜逆行胰胆管造影（ERCP）进行胰胆管浸润程度的评估，指导治疗方案选择。内镜十二指肠乳头肿瘤切除术标准流程尚存争议，但推荐预防性放置胰管支架及吲哚美辛栓纳肛，以减少术后胰腺炎的发生风险。治疗后病人均需定期进行内镜随访，观察有无肿瘤残留及复发。建议结合临床资料、术者能力，平衡并发症和疾病风险，选择个体化治疗方式。

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ERCP术后胰腺炎的预防策略 郭学刚，罗 辉，郑 亮 2017, 37(08): 853-860.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.08.07 摘要 ( )   胰腺炎是内镜逆行胰胆管造影（ERCP）术后最常见和最严重的并发症之一。目前，非甾体类抗炎药物（吲哚美辛栓或双氯芬栓）纳肛和预防性胰管支架植入是行之有效的ERCP术后胰腺炎（PEP）预防措施。优化ERCP围手术期管理(术前风险评估，术中风险控制，术后积极治疗)，可有效降低PEP风险。

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ERCP在医源性胆道损伤治疗中的价值 周文策，张 辉，李 汛 2017, 37(08): 861-866.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.08.08 摘要 ( )   胆道损伤多由各种胆道手术所致，临床上时有发生。最常见原因是腹腔镜胆囊切除术，肝移植术及胆道重建术后等。胆道损伤包括胆漏型胆道损伤及狭窄型胆道损伤，有时合并存在。胆道损伤临床治疗棘手，治疗的时机及恰当的治疗手段是治疗胆道损伤的关键所在。不同类型的胆道损伤需采取个体化的治疗方案。内镜逆行胰胆管造影（ERCP）以其微创、疗效佳、可反复进行等优势在胆道损伤的治疗中已成为主要的治疗措施之一，但多数病人需反复多次ERCP方能取得较理想的治疗效果。对于部分疗效不佳的病人，ERCP可进一步明确损伤程度，为进一步确定性外科治疗创造有利条件。

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多镜联合在胆石症治疗中的选择应用 尚 东，张桂信，张庆凯 2017, 37(08): 866-871.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.08.09 摘要 ( )   随着腹腔镜和内镜技术的普及提高，胆管结石的治疗越来越微创化，可实现病变肝组织的精准切除、肝内外胆管的精准取石。在有条件的地区和医院，根据结石分布和病情特点，在一体化复合杂交手术室能同时进行不同组合方式的多镜联合（腹腔镜、胆道镜及十二指肠镜）治疗。多镜联合为胆道结石治疗开辟了一个更加多元化、精准化、可视化、微创化的时代，但应在熟练掌握各种内镜诊疗操作技术的前提下，合理选择和正确使用以达到疗效最好，并发症最少，病人利益最大化。

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EST治疗中Oddi括约肌功能的保护及其意义 陆新良a，梁廷波b 2017, 37(08): 871-873.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.08.10 摘要 ( )   Oddi括约肌结构精巧，精细控制胆汁和胰液的排泄，有效防止十二指肠内容物反流和细菌逆行感染。内镜乳头括约肌切开术（EST）破坏Oddi括约肌完整性，导致括约肌松弛或狭窄，使其部分或者完全失去原有的生理功能。因此，须严格掌握EST适应证，尽可能保留括约肌功能，为病人提供更合理与规范化的治疗策略。

临床规范

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上海市2型糖尿病外科手术管理规范（2017版） 上海市医师协会普外科医师分会,上海市医学会普外科分会减重和糖尿病外科学组,上海市普通外科临床质量控制中心 2017, 37(08): 874-876.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.08.11 摘要 ( )

国际外科动态

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“第六届亚太肝胆胰学术大会”焦点荟萃及点评 沈艺南，白雪莉，马 涛，王 冀，李 想，梁廷波 2017, 37(08): 877-880.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.08.12 摘要 ( )   由亚太肝胆胰协会（A-PHPBA）主办的“第六届亚太肝胆胰学术大会”于6月7日-10日在日本横滨举行。环亚太地区上千位国际知名学者共襄盛会。会议分别从临床和基础的角度探讨了肝胆胰疾病诊疗方面的最新成果。其中，尤以肝胆胰恶性肿瘤的微创治疗、新辅助治疗以及肝脏移植领域的新进展格外引人关注。

特别推荐论著

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肝硬化组织学分级对小肝癌肝切除术后长期疗效的影响 梁宾勇，董可帅，张二雷，张尊义，张李威，杨 光，李 剑，陈孝平，黄志勇 2017, 37(08): 881-887.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.08.13 摘要 ( )   目的    探讨肝硬化组织学分级对小肝癌合并肝硬化病人肝切除术后长期疗效的影响。方法    选取2001年8月至2015年12月在华中科技大学同济医学院附属同济医院肝脏外科接受根治性切除术的小肝癌合并肝硬化病人共500例。根据肝硬化组织学改变严重程度的分级标准（Laennec分级标准），将病人分为轻度、中度和重度肝硬化3组，比较各组病人的无瘤存活率和总体存活率，并分析全组病人的预后影响因素。结果    轻度、中度、重度肝硬化组病人的5年无瘤存活率和总体存活率分别为52.4%、26.4%、10.3%和76.8%、50.8%、38.3%。随着肝硬化严重程度的增加，其无瘤存活率和总体存活率均显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）。多因素分析结果显示，肝硬化组织学分级、门静脉高压症、肿瘤大小、微血管侵犯、肿瘤分化程度是影响小肝癌术后复发和长期生存的独立危险因素。结论    肝硬化组织学分级是影响小肝癌术后复发和长期生存的独立危险因素之一。肝硬化组织学分级对小肝癌合并肝硬化病人的治疗方式选择、判断预后可能具有重要的参考意义。

论著

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内镜十二指肠乳头肿瘤切除术临床评价（附36例报告） 齐志鹏1，孙 迪1，周平红1，姚礼庆1，徐美东1，陆品湘2，韩华中2，张欣欣2，钟芸诗1 2017, 37(08): 888-891.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.08.14 摘要 ( )   目的    总结内镜治疗十二指肠乳头肿瘤的经验，探讨其临床价值及并发症防治策略。方法    回顾性分析2010年1月至2017年5月复旦大学附属中山医院内镜中心行内镜十二指肠乳头肿瘤切除术的36例病人临床资料。结果    36例病人共行38例次手术，均顺利完成手术。29例次未夹闭创面手术，其中1例次（3.4%）发生穿孔，5例次（17.2%）出现迟发性出血，3例次（10.3%）发生胰腺炎，2例次（6.9%）发生胆管炎，1例次（3.4%）出现影响胆汁和胰液排出的术后狭窄。9例次行留置胰、胆管支架后夹闭创面手术，未发生出血、穿孔及胰腺炎，其中1例次（11.1%）发生胆囊炎，1例次（11.1%）出现影响胆汁和胰液排出的术后狭窄。随访时间30.5（1.0~85.0）个月，2例病人出现复发，予以内镜下再次切除处理。结论    内镜十二指肠乳头肿瘤切除术治疗十二指肠乳头肿瘤可能有效，但术后并发症发生率较高，需重点关注。术后留置胰、胆管支架后夹闭创面可能会降低并发症发生率。

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一期扩张法经皮经肝胆道镜在肝内外胆管结石治疗中的应用（附35例报告） 楼健颖，陈 伟，王 冀，梁廷波 2017, 37(08): 892-895.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.08.15 摘要 ( )   目的    探讨一期扩张法经皮经肝胆道镜（PTCS）在处理肝内外胆管结石时的适应证、方法、疗效和安全性。方法    回顾性分析浙江大学医学院附属第二医院2015年1月至2017年4月行一期扩张法PTCS治疗肝内外胆管结石35例病人的临床资料。所有病例均利用经皮经肝穿刺胆道引流一期扩张建立经皮经肝胆管窦道，并经窦道取石。分析病人临床资料、围手术期并发症发生率，以及术后病人胆管结石复发等情况。结果    35例病人均在超声引导下完成一期扩张法PTCS。18例肝胆管结石和5例胆总管结石病人完全取净结石，结石完全取净率为65.7%（23/35），8例（22.9%）肝胆管结石病人近全取净结石，结石基本取净率（包含结石完全取净和近全取净）为88.6%（31/35）。发生穿刺窦道出血1例，后期经皮经肝窦道断裂1例，无腹腔内出血、胆漏、开腹手术等严重并发症。随访时间为1～28个月。23例完全取净结石病人中6例出现结石复发，复发率26.1%，未发现远期并发症。结论    对于无法或不宜手术，以及不宜行十二指肠镜的老年病人，一期扩张法PTCS处理肝内外胆管结石安全可行，疗效满意。

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经皮经肝胆道镜硬镜碎石术治疗肝内胆管结石194例临床疗效分析 蒋小峰，张大伟，卢海武，温子龙，郑 强，刘颂航，杨学伟，曹良启，薛 平 2017, 37(08): 896-899.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.08.16 摘要 ( )   目的    探讨经皮经肝胆道镜（percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS）硬镜碎石术治疗肝内胆管结石的疗效。方法    回顾分析2008-02-01—2016-12-31广州医科大学附属第二医院肝胆外科行PTCS硬镜碎石术的194例肝内胆管结石病人资料。分为二种方法：一步法为同时行肝内胆管穿刺和胆道镜碎石取石术，而二步法为先行肝内胆管穿刺置管引流及胆汁培养后，3～5 d后择期行胆道镜碎石取石术。结果    所有病人均成功进行PTCS硬镜碎石术。其中一步法28例（14.4%），二步法166例（85.6%）。手术时间（45.0±8.0）min。用水量为（6000.0±500.0）mL。结石清除情况：完全清除81例（41.8%）；非完全清除113例（58.2%），其中109例二级胆管分支内无残留结石。 术后发生胆道感染13例（6.7%），出血5例（2.6%）。13例胆道感染病例中有2 例并发感染性休克，其中1例出现多器官功能衰竭，最终临床死亡，其余病例经保守治疗后均治愈。162例（83.5%）病人获得随访，总体结石复发率为29.6%（48/162）。结论    PTCS硬镜碎石术对经过选择的肝内胆管结石病例有一定治疗效果，适当辅助使用软镜可能更好地减少胆道残石。二步法较一步法可能减少严重并发症的发生。

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胰头下部切除术5例临床分析 朱亚运，高 洋，黄修燕，王洪成，黄新余，郑 起，袁 周 2017, 37(08): 900-902.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.08.17 摘要 ( )   目的    探讨胰头下部切除术的手术技巧及临床应用。方法    回顾性分析2014年4月至2016年5月上海交通大学附属第六人民医院5例行胰头下部切除术病人临床资料。结果    5例病人术后病理学检查报告提示1例胰岛素瘤、1例胰腺实性假乳头状瘤和3例胰腺导管内乳头状瘤。术后发生A级胰瘘2例、B级胰瘘2例，合并腹腔内出血1例，胃排空障碍2例，没有胆瘘和术后急性胰腺炎发生。结论    胰头下部切除术适用于胰头良性或低度恶性肿瘤，且具有保留更多胰腺组织和损伤小的优点。

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应用钛化物聚乙烯网完全覆盖假体皮下植入行乳房重建15例分析 关 山，王 宇，张开通，李新宇，伍冀湘 2017, 37(08): 903-906.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.08.18 摘要 ( )   目的    探讨钛化物聚乙烯网（TCPM）完全覆盖假体皮下植入在乳腺癌即刻乳房重建手术中的应用价值。 方法    回顾性分析2016年8月至2017年2月首都医科大学附属北京同仁医院肿瘤中心收治的15例因原发性乳腺癌行保留乳头乳晕乳腺切除-TCPM完全覆盖假体皮下植入即刻乳房重建病人资料。分析病人的手术及术后并发症资料。结果    手术时间（156.7±33.7）min，胸壁引流量（307.3±51.0）mL，引流时间（8.9±1.2）d。15例病人平均随访5.6（3~8）个月均未发生乳头乳晕坏死、皮瓣坏死、血清肿、伤口裂开、感染和异物反应。重建乳房外观评价：优10例，良5例。结论    TCPM完全覆盖假体皮下植入即刻乳房重建可简化手术过程，完全避免胸肌损伤，缩短手术时间，不增加相关的术后并发症，具有较好乳房重建效果。

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自制直针三尾免打结缝线在TAPP腹膜缝合的应用研究 周太成，于洪燕，江志鹏，李英儒，马 宁，陈文豪，侯泽辉，陈 双 2017, 37(08): 907-910.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.08.19 摘要 ( )   目的    观察使用自制直针三尾免打结缝线在腹腔镜下经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP）中缝合关闭腹膜的效率和效果。方法    选择2013年12月至2015年12月中山大学附属第六医院行腹腔镜下TAPP的238例符合入选标准的腹股沟疝病人。电脑随机数字表分为两组：对照组120例，采用常规弯针缝合；试验组118例，采用直针三尾免打结线缝合。在年龄、性别、体重指数（BMI）、疝类型、缺损大小、疝囊处理、手术时间、腹膜缝合时间、住院费用、术后并发症发生率、视觉模拟评分（VAS）、复发率等方面，对两组病人的情况进行比较。结果    试验组与对照组的平均手术时间分别为（44.8±2.7）min和（50.3±3.1）min（t =7.243，P=0.025），腹膜缝合时间分别为（4.2±0.7）min和（9.8±1.1）min（t =9.833，P=0.010），住院费用分别为（8927.4±135.2）元和（9232.5±159.8）元（t =4.782，P=0.041），差异有统计学意义；在术后的补片感染发生率（P=0.759）、复发率（P=0.759）、血清肿发生率（P=0.899）及VAS评分（P=0.375）方面，两组差异无统计学意义。结论    相对于传统方法，直针三尾免打结缝线在TAPP腹膜缝合中，能缩短腹膜缝合时间及手术时间，降低手术成本，不增加术后并发症、疼痛、复发的发生。

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侵袭性纤维瘤病48例临床特点及诊治分析 胡凤林,祁 冰，张庆凯，徐 贺，刚华忆，尚 东 2017, 37(08): 911-914.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.08.20 摘要 ( )   目的    探讨侵袭性纤维瘤病（AF）的临床特点、诊断、治疗及预后。方法    回顾性分析大连医科大学附属第一医院2002年3月至2017年3月收治的48例AF病人的临床资料，对其临床特点、免疫表型、治疗方法及预后因素进行分析。 结果    48例病人中，男性21例，女性27例；年龄1～76岁，其中31～40岁病例最多（13例）。腹外型34例（70.8%），腹壁型9例（18.8%），腹腔内和腹内型（10.4%）。均行外科手术治疗，免疫组化β-连环蛋白（β-catenin）、波形蛋白（vimentin）阳性率较高，分别为100.0%、87.5%，术后完整随访40例（83.3%），4例病人术后复发。结论    AF病好发于年轻女性，高发年龄为31～40岁，除肿瘤本身的生物学行为及常规影像特点外，免疫组化β-连环蛋白、波形蛋白阳性为AF的特征性表现，手术切除仍为最重要的治疗方式。术前应积极明确诊断，应充分评估完整切除的可能性与手术创伤的风险，将手术引起的器官和功能障碍与肿瘤的预期行为和其他治疗的潜在疗效进行权衡。无论瘤体大小，术中均应送检标本切缘，以确保R0切除，减少复发率。

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多中心型Castleman病16例临床分析 杨华武1，2，李旭光2，赵海鹰2，3 2017, 37(08): 915-918.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.08.21 摘要 ( )   目的    探讨多中心型Castleman病的临床表现、诊断及治疗方法。方法    回顾性分析2008年8月至2016年10月中国医科大学附属盛京医院经病理学检查确诊的16例多中心型Castleman病的诊疗过程及预后。结果 本组16例病人病理学分型组成为透明血管型（HV）50%、浆细胞型（PC）37%、混合型（Mix）13%。随访9例，随访率56%，中位随访时间为22个月，完全缓解7例（HV 5例，PC 2例），带病生存2例（均为HV）；无死亡病例。结论    多中心型Castleman病常累及多个系统及器官，临床表现、影像学及实验室检查无特异性，易漏诊及误诊。早期诊断、治疗是关键，确诊依靠病理学检查，治疗主要以手术为主，辅以化疗等系统治疗。

短篇论著

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骶尾部肿瘤手术治疗18例临床分析 闫冬升，刘卫东，刘业六 2017, 37(08): 919-919.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.08.22 摘要 ( )

讲座

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腹腔镜经胆囊管胆总管探查术的临床应用 郭 伟，张忠涛 2017, 37(08): 920-922.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.08.23 摘要 ( )

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内镜技术在急性胆源性胰腺炎诊治中的合理应用 于源泉，李江涛 2017, 37(08): 923-924.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.08.24 摘要 ( )

文献综述

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内镜下射频消融术治疗恶性胆道狭窄研究进展 高道键，胡 冰 2017, 37(08): 925-928.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.08.25 摘要 ( )

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胆管内乳头状黏液性肿瘤诊治进展 程春东，孔 瑞，孙 备 2017, 37(08): 929-931.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.08.26 摘要 ( )

病例讨论

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乳腺癌合并乳腺转移性淋巴瘤1例分析 王子函1，路 灿2，王 捷1，滕长胜1，葛智成1，张慧明1，苑 著1，高银光1，张忠涛1，屈 翔1 2017, 37(08): 932-934.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.08.27 摘要 ( )

病案报告

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肠系膜未分化多形性肉瘤1例报告 陈 琳，马晨阳，胡明华，王小明，汪向明 2017, 37(08): 935-936.  DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.08.28 摘要 ( )