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2016年, 第36卷, 第08期
刊出日期：2016-08-01 上一期    下一期
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院士论坛
述评
专题笔谈
指南与共识
指南（共识）解读
我的观点
外科临床焦点
论著
短篇论著
文献综述
讲座
病例讨论
病案报告


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院士论坛

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胰十二指肠切除术现状与展望 赵玉沛 2016, 36(08): 817-820.  DOI: 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2016.08.01 摘要 ( )   胰十二指肠切除术是治疗壶腹周围恶性肿瘤、癌前病变和部分良性疾病的标准术式。数十年来，胰十二指肠切除术不断发展，手术方式不断规范，相关医学技术与手术器械不断改进，使手术安全性不断提高。近年来，腹腔镜及机器人辅助胰十二指肠切除术在临床逐步实施，为保证手术安全和质量，应严格掌握适应证，同时应在大型医疗中心由经验丰富的医生稳步开展，尽量减少学习曲线导致的手术并发症发生。相信随着技术的不断发展，腹腔镜和机器人胰十二指肠切除术将更加成熟与规范。

述评

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规范化实施胰十二指肠切除术几个关键问题 苗 毅 2016, 36(08): 821-824.  DOI: 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2016.08.02 摘要 ( )   胰十二指肠切除术是腹部外科最复杂的术式之一，在切除和重建两方面均极具挑战性。目前，其已作为常规术式在临床普遍开展，应重视规范化实施这一手术。须严格掌握手术指征；判断生物学可切除性；不推荐常规术前减黄；尽量术前、术中获得病理学依据；根据解剖部位和肿瘤生物学行为确定清扫范围；在保证切缘阴性的前提下，静脉受侵时应积极考虑联合血管切除；选择术者自身熟悉的吻合方式，吻合质量比方法更重要；建议常规留置引流管。

专题笔谈

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胰十二指肠切除术围手术期实施加速康复共识与争议 蒋奎荣，陆子鹏，苗 毅 2016, 36(08): 825-829.  DOI: 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2016.08.03 摘要 ( )   胰十二指肠切除术（PD）手术范围大，风险高，围手术期管理难度大。目前，加速康复外科（ERAS）理念已获得国内大部分外科医生的认可，但围绕其实施和应用仍然存在诸多争议和质疑，在PD围手术期处理中尤为如此。国内外的临床证据显示，PD实施ERAS总体安全有效，对于部分争议较大的ERAS措施也存在较强的临床证据支持其应用。因此，建议在循证医学理念指导下系统开展ERAS，对于存在争议的ERAS措施，应做到积极应对、有序探索、谨慎尝试，在保证病人安全的前提下进行ERAS临床实践，并建立更多临床证据，最终使病人受益。

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胰十二指肠切除术手术入路探讨与评价 金 钢，郑楷炼 2016, 36(08): 829-834.  DOI: 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2016.08.04 摘要 ( )   近10年来，胰十二指肠切除术（PD）不断改进，如动脉先行入路、无接触技术入路等，对提高R0切除率、降低术中风险有一定的帮助。手术入路选择须根据病人情况、肿瘤部位、血管侵犯程度、术者经验等个体化综合考虑。目前，PD主要的手术入路包括标准入路、无接触技术入路、横结肠系膜下方入路、胰头区流入动脉先行离断入路、动脉先行入路、钩突先行入路等。传统入路PD仍是基础与标准。对于较大的胰腺外科中心和具有比较丰富胰腺手术经验的术者，为达到有效提高R0切除率和降低术中风险的目的，须灵活运用各种不同入路技术。

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无接触分离技术在胰十二指肠切除术中应用及意义 楼文晖，方 圆 2016, 36(08): 834-836.  DOI: 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2016.08.05 摘要 ( )   根治性胰十二指肠切除术后复发，特别是肝脏转移，仍然是影响胰头癌病人预后的重要因素之一。术中对于胰头肿瘤的推挤和操作增加了肿瘤细胞通过门静脉回流至肝脏的风险。近20年的研究初步证明，无接触分离技术可降低胰十二指肠切除术中发生医源性肝脏转移的风险，但尚缺乏大样本的前瞻性随机对照研究验证其改善胰头癌病人预后的作用，且对于进展期胰头癌病人，必须更加谨慎使用此技术。总之，须更深入地研究无接触分离技术在胰十二指肠切除术中的应用，以验证其在临床中的优势。

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胰腺全系膜切除理念争议及评价 刘颖斌，吴文广 2016, 36(08): 836-838.  DOI: 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2016.08.06 摘要 ( )   近年来，胰腺系膜的概念被临床所关注，胰腺癌的R1切除也被认为是胰腺系膜切除不足。胰腺全系膜切除的理念随后被提出和应用。该方法安全且被认为可提高胰腺癌的R0切除率，但最终效果仍待进一步的研究证明。尽管胰腺系膜的概念和胰腺全系膜切除的方法、范围、技术、效果等均存在争议，但胰腺系膜涵盖了胰腺癌最关键的手术区域，胰腺全系膜切除有望改善胰腺癌病人预后，值得进一步的临床探索研究。

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从远期生活质量再议胰肠吻合与胰胃吻合合理选择 刘续宝，熊俊杰 2016, 36(08): 839-843.  DOI: 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2016.08.07 摘要 ( )   选择合理的消化道重建方式是减少胰十二指肠切除术后并发症发生以及提高生活质量的关键。目前，各种研究报道的众多消化道重建方法均未脱离胰肠吻合和胰胃吻合两大基本方式。这两种基于不同消化道器官的重建方式在围手术期并发症发生率和病死率方面差异无统计学意义，但从已发表的文献可见，两种主要的吻合方式对胰腺远期内外分泌功能以及生活质量的影响仍处于矛盾和争议之中。相对而言，对可能获得长期生存或已经有胰腺内外分泌功能不全的病人，可考虑首选胰肠吻合；而对于难以行胰肠吻合的病人，可考虑胰胃吻合。总之，选择何种重建方式应综合考虑外科医生的经验、病人原发疾病类型和胰腺内外分泌功能状态等诸多因素做出决定。

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胰十二指肠切除术中淋巴结清扫范围争议与共识 杨尹默 2016, 36(08): 843-846.  DOI: 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2016.08.08 摘要 ( )   关于胰头癌病人行胰十二指肠切除术中淋巴结清扫范围，除临床研究外，建议行标准范围的淋巴结清扫，应包括No.6、8a~p、12a~c、13、14a~b、16b1、17等淋巴结。最小淋巴结清扫数应≥15枚。建议对疑有No.16淋巴结转移的病人切除前先行冰冻病理学检查，如为阳性，可综合原发灶大小、部位、周围血管浸润、病人一般状况等综合判断是否还进行手术切除。

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胰头癌行根治性胰十二指肠切除术神经清扫指征与技巧 陈汝福，周泉波 2016, 36(08): 847-850.  DOI: 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2016.08.09 摘要 ( )   胰腺癌具有嗜神经侵袭和转移特性，神经组织内癌细胞残留是胰腺癌术后复发的重要原因。然而，传统胰腺癌根治术并未重视胰腺周围神经丛的清扫。目前，对于胰头癌病人行联合胰周神经清扫的手术指征和清扫范围仍缺乏统一标准。建议对相对早期胰头癌进行联合神经清扫的胰十二指肠切除术，重点对胰头后方神经丛、肠系膜上动脉环绕270?及腹腔干右侧180?以上进行完整清扫，并推荐采用肠系膜上动脉先行游离的手术路径。

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胰十二指肠切除术后腹腔出血对策 张太平，杨 刚，赵玉沛 2016, 36(08): 851-854.  DOI: 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2016.08.10 摘要 ( )   腹腔出血是胰十二指肠切除术（PD）后严重的并发症之一，因起病急、变化快、后果严重，成为备受关注的临床焦点问题。明确PD后腹腔出血时间、程度、原因以及部位有助于临床医生选择合适的干预时机和治疗方式。早期出血且程度较轻的病人可保守治疗，若出血严重、血流动力学紊乱则须果断手术干预；PD后晚期出血后果严重，应尽早行血管介入或手术治疗。同时，应注意术前改善凝血功能、术中仔细操作、术后积极预防胰瘘等并发症以减少PD后腹腔出血的发生。

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开放、腹腔镜及机器人胰十二指肠切除术评价与合理选择 张人超1，金巍巍2，牟一平1 2016, 36(08): 854-857.  DOI: 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2016.08.11 摘要 ( )   开放胰十二指肠切除术（OPD）仍然是治疗胰头部及壶腹部周围病变的标准术式，其术后病死率已经明显降低，但并发症发生率仍很高，其中包括切口感染等切口相关并发症。腹腔镜和机器人胰十二指肠切除术（LPD和RPD）视野清晰、出血少，具有明显的微创优势。经过严格训练，并选择合适的病例，LPD和RPD均安全可行，可获得与OPD相近的肿瘤治疗近期和远期效果。LPD目前已可成为常规术式。机器人手术系统设备昂贵，缺乏力反馈，技术要求高，但操作更精细，缝合较腹腔镜手术更有优势，更适合用于胰管、胆管直径细小的病例。腹腔镜手术切除标本后再使用机器人手术系统进行消化道重建的杂交手术有一定现实意义。建立由同时掌握开放、腹腔镜及机器人手术技术的外科医生为主导，影像科、消化内科、肿瘤内科和病理科等医生共同参与的多学科综合治疗协作组（MDT）模式，是合理选择开放、腹腔镜和机器人胰十二指肠切除术的关键。

指南与共识

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结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2016） 中华医学会外科学分会胃肠外科学组,中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组,中国抗癌协会大肠癌专业委员会,等 2016, 36(08): 858-869.  DOI: 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2016.08.12 摘要 ( )

指南（共识）解读

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2016年NCCN胰腺癌临床实践指南（V1版）更新内容解读 白雪莉，马 涛，梁廷波 2016, 36(08): 870-871.  DOI: 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2016.08.13 摘要 ( )   胰腺癌的发病率逐年升高，预后极差，以循证医学为基础的多学科联合诊治是延长胰腺癌病人生存的最佳选择。美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）出版的胰腺癌临床实践指南为指导胰腺癌诊治的重要参考。2016年第一版NCCN胰腺癌指南主要在可能可切除胰腺癌的治疗策略、胰腺癌的影像学评估及治疗后监测等方面进行了更新。

我的观点

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胰十二指肠切除术中几个关键技术 秦仁义，王槐志，别平，等 2016, 36(08): 872-874.  DOI: 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2016.08.14 摘要 ( )

外科临床焦点

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原发性甲状腺癌热消融治疗后再手术2例分析 马 奔1a，2，王 宇1a，2，嵇庆海1a，2，赵志泓3，陈彤箴1b，2，等 2016, 36(08): 875-879.  DOI: 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2016.08.15 摘要 ( )   目的    探讨超声引导下热消融技术治疗原发性甲状腺癌存在的问题。方法    回顾性分析2015年10-11月复旦大学附属肿瘤医院头颈外科收治的2例超声引导下经皮热消融技术治疗的原发性甲状腺癌病例资料。结果    甲状腺乳头状微小癌和甲状腺髓样癌各1例，分别经过射频消融和微波消融治疗后行手术治疗，术后病理学检查结果均证实癌灶残留并伴有颈部淋巴结转移。结论    热消融技术治疗原发性甲状腺肿瘤发生癌灶残留和淋巴结转移灶遗留风险较高，尚不能作为初治可手术原发性甲状腺癌的常规治疗手段。

论著

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后腹膜整块切除扩大清扫术治疗胰腺癌28例疗效分析 吴鹏飞，陆子鹏，尹 杰，蔡宝宝，吕 楠，张 凯，吴峻立，等 2016, 36(08): 880-884.  DOI: 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2016.08.16 摘要 ( )   目的    探讨胰腺癌后腹膜整块切除扩大清扫术（PERC）的安全性和有效性。方法    回顾性分析2014年1月至2015年7月南京医科大学第一附属医院胰腺中心收治的行PERC的28例胰腺癌病人的临床资料。术前影像学评估为可切除或可能切除，术中行联合淋巴组织、脂肪组织、纤维结缔组织及神经组织的后腹膜整块切除扩大清扫，仅保留必要的动静脉。结果    所有28例病人均顺利完成手术，无死亡病例；手术时间为340（150～540）min；术中失血量为400（200～700）mL。术后并发症发生率为42.9%（12/28）。病人术后住院时间为13（8～30）d。清扫淋巴结数为12（5～36）枚。19例病人达到R0切除，9例病人为R1切除。随访12（3～27）个月，4例病人出现局部复发，11例病人出现远处转移；15例病人死亡，其中因肿瘤进展死亡9例，另外6例病人未发现复发和远处转移而死亡；13例存活病人中，6例病人截至末次随访，未发现局部复发和远处转移，目前最长无瘤生存时间为27个月。结论    PERC治疗胰腺癌安全、可行，不增加手术并发症，可提高胰腺癌R0切除率，可望通过减少术后局部复发以改善病人预后。

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腹腔镜胰十二指肠切除术80例疗效分析 洪德飞1，刘亚辉2，张宇华1，张成武1，王英超2，孙晓东1，张 威2，等 2016, 36(08): 885-888.  DOI: 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2016.08.17 摘要 ( )   目的    探讨腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）的可行性和近期疗效。方法    回顾性分析浙江省人民医院肝胆胰外科及微创外科（67例）和吉林大学第一医院肝胆胰外二科（13例）自2013年12月至2016年1月实施LPD 80例病人的临床资料，对临床疗效进行分析。结果    77例病人手术成功，3例中转开放手术，其中5例联合门静脉-肠系膜上静脉切除重建。腹腔镜捆绑式胰胃吻合7例，腹腔镜和机器人辅助胰管对空肠黏膜吻合分别为45例和25例。平均手术时间为（351.2±84.1）min，平均术中出血量为（204.7±165.9）mL，术后平均住院时间为（16.6±10.1）d。术后并发症包括：胰瘘11例，其中A级6例、B级3例、C级2例，2例C级胰瘘均再次手术引流后治愈，其余胰瘘均非手术治疗治愈；腹腔内出血3例，2例再次手术治愈，1例两次动脉栓塞后主动出院；消化道出血3例，2例再次手术治愈，1例非手术治疗治愈；输入袢梗阻2例再次手术治愈；胃排空障碍5例和胆漏6例，均非手术治疗治愈。术后病理学检查结果：胰头导管腺癌32例、十二指肠乳头癌16例、胆总管下端癌和壶腹部癌23例、导管内乳头状黏液肿瘤4例、神经内分泌肿瘤2例、浆液性囊腺瘤1例、黏液性囊腺瘤1例、十二指肠管状绒毛状腺瘤1例。所有病例均R0切除。结论    在较大的微创胰腺外科中心可安全有序地开展LPD，术中可使用达芬奇机器人手术系统辅助胰消化道和血管重建。

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联合替代肝右动脉切除及重建胰十二指肠切除术2例报告 陆子鹏，尹 杰，卫积书，陈建敏，郭 峰，徐 冬，吴鹏飞，吴峻立，高文涛，蒋奎荣，苗 毅 2016, 36(08): 889-893.  DOI: 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2016.08.18 摘要 ( )   目的    探讨联合替代肝右动脉（RRHA）切除及重建的胰十二指肠切除术治疗壶腹周围癌合并RRHA侵犯且胃十二指肠动脉（GDA）正常病例的可行性和安全性。方法    回顾性分析南京医科大学第一附属医院胰腺中心2015年3-6月诊治的2例壶腹周围癌侵犯RRHA病例的临床资料。均行胰十二指肠切除术，同时切除受侵的RRHA，对保留的GDA近端和远端RRHA行重建。结果    两例病人手术时间均约为405 min，失血约400 mL，病例2输血4单位红细胞。除外病例2术后出现一过性肝脏酶增高，两例病人均未发生胰瘘、胆瘘、腹腔感染等并发症。术后CT动脉成像检查提示重建动脉通畅，肝脏血供良好。分别于术后第14天和第21天出院。结论    如术前评估全面，术中处理妥当，则联合RRHA切除及自体GDA重建的胰十二指肠切除术安全可行。

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自制双腔引流管用于胰十二指肠切除术93例疗效分析 许雪峰，吕 洋，李剑昂，张 磊，辛宝宝，王单松，楼文晖，靳大勇 2016, 36(08): 894-896.  DOI: 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2016.08.19 摘要 ( )   目的    分析自制双腔引流管对胰十二指肠切除术（PD）病人主要术后并发症（尤其是胰瘘）的影响。方法    回顾性分析2009年9月至2011年7月复旦大学附属中山医院普外科胰腺专业组连续收治的93例因胰头良性或恶性肿瘤行PD病人的临床资料。术中均放置自制双点固定多位贯穿腹腔冲洗吸引双腔引流管。分析病人术后30 d内并发症发生及死亡情况。结果    手术时间为（199.2±46.4）min，出血量为（190.8±193.2）mL，术中有8例病人输血，输血量为（2.0±0.2）单位红细胞。无一例出现引流管堵塞、移位。3例引流管处出现红肿、炎性反应，1例出现渗液。随访至术后30 d，57例病人术后未出现并发症，顺利出院，其余36例术后出现并发症。22例病人发生胰瘘，其中A级19例、B级3例；2例病人出现胆瘘；5例病人出现DGE；5例病人出现肺部感染；2例病人出现伤口感染。结论 自制双点固定多位贯穿腹腔冲洗吸引双腔引流管安全可靠，有效减少了PD术后严重胰瘘的发生，提高了手术的安全性。

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胰十二指肠切除术后胃排空障碍危险因素分析 赵战强，王龙鑫，姜洪池，孙 备，刘 杰，武林枫，谭宏涛 2016, 36(08): 897-900.  DOI: 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2016.08.20 摘要 ( )   目的    分析胰十二指肠切除术（PD）后发生胃排空障碍（DGE）的危险因素。方法    回顾性分析哈尔滨医科大学附属第一医院2012年1月至2015年8月实施PD的312例病人的临床资料，对26项可能影响PD术后发生DGE的指标进行单因素及多因素Logistic回归分析。结果    312例病人中有31例（9.9%）术后发生DGE。单因素分析显示，上腹部手术史、术前血红蛋白<90 g/L、保留幽门胰十二指肠切除术（PPPD）、无空肠间布朗吻合、术后未入重症监护室（ICU）、胰瘘、术后高血糖是发生DGE的危险因素（P<0.05）。多因素Logistic回归分析显示，上腹部手术史、术前血红蛋白<90 g/L、PPPD、无空肠间布朗吻合、术后未入ICU、胰瘘、术后高血糖是DGE的独立危险因素，优势比（OR）值分别为13.991、12.145、3.831、3.128、3.463、5.361、3.048。PPPD及术后高血糖是B+C级DGE发生的独立危险因素， OR值分别为7.318、3.975。结论    术前严格把握PPPD适应证、附加空肠间布朗吻合、注重围手术期血糖控制、重视术后胰瘘的早期处理以及建立多学科综合治疗协作组（MDT）均有助于减少DGE的发生。

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非返性喉返神经解剖特征及术中保护策略（附22例报告） 柳麓崙，王培松，王 硕，薛 帅，陈 光 2016, 36(08): 901-903.  DOI: 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2016.08.21 摘要 ( )   目的    探讨非返性喉返神经（NRLN）的变异规律及处理经验。方法    回顾性分析吉林大学第一医院甲状腺外科同一医疗组2009年1月至2015年12月实施的5900例甲状腺及甲状旁腺手术病例资料，其中22例术中发现NRLN。结果    5900例甲状腺及甲状旁腺手术共显露喉返神经8850条，其中右侧4451条，左侧4399条；共发现非返性喉返神经22条，全部位于右侧，发生率为0.5%（22/4451）；其中Ⅰ型4条、2A型10条，2B型8条。NRLN发生与性别、甲状腺肿瘤性质、甲状腺或者甲状旁腺手术、神经监测仪应用等均无相关性。喉返神经监测病人中3例NRLN显露时间为（4.2±1.8）min，常规显露病人中19例NRLN显露时间为（9.7±2.1）min，二者差异有统计学意义（P<0.05）。22条NRLN无一损伤。结论    NRLN临床少见，以右侧居多；熟悉解剖特征、提高对NRLN认识、术中精细解剖及喉返神经常规显露是预防NRLN损伤的关键。

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纳米碳示踪技术在结肠癌根治术淋巴结清扫中应用价值研究 葛现才1，2，张 勤2，徐宪辉2，周岩冰1 2016, 36(08): 904-906.  DOI: 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2016.08.22 摘要 ( )   目的    探讨纳米碳示踪技术在结肠癌根治术淋巴结清扫中的应用价值。 方法    选择中国人民解放军第四〇一医院普外科2014年12月至2016年5月收治的54例结肠癌病人为研究对象，采用信封法随机分为试验组（27例）和对照组（27例），试验组于术中在病灶周围取4～6个点浆膜下注射纳米碳注射液共1.0 mL，术中参考黑染的淋巴结适当调整淋巴结清扫范围，比较两组病人淋巴结清扫情况及术后疗效。结果    试验组和对照组病人手术时间、出血量、肛门排气时间、住院时间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。两组病人淋巴结清扫数分别为（14.4±2.8）枚和（12.8±1.4）枚、阳性淋巴结数分别为（6.0±2.5）枚和（3.6±1.6）枚、直径＜5 mm的淋巴结数分别为（6.8±1.6）枚和（3.4±1.4）枚、直径<5 mm的阳性淋巴结数分别为（3.7±1.9）枚和（1.7±1.1）枚，差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论    在结肠癌根治术中采用纳米碳示踪技术可增加结肠癌根治术淋巴结清扫数，提高病理TNM分期（pTNM分期）的准确性。

短篇论著

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双腹腔镜辅助腹会阴联合柱状切除4例疗效分析 谢忠士，崔晓峰，张海山 2016, 36(08): 907-908.  DOI: 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2016.08.23 摘要 ( )

文献综述

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完整结肠系膜切除临床研究进展 葛翠翠，秦贤举 2016, 36(08): 909-911.  DOI: 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2016.08.24 摘要 ( )

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甲状腺乳头状癌右侧喉返神经背侧中央区淋巴结转移及清扫临床研究进展 郑子玲，代文杰 2016, 36(08): 912-914.  DOI: 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2016.08.25 摘要 ( )

讲座

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胰十二指肠切除术后腹腔引流管合理应用 孙 备，陈宏泽 2016, 36(08): 915-917.  DOI: 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2016.08.26 摘要 ( )

病例讨论

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多学科综合治疗协作组诊治胰腺癌肉瘤1例分析 王思珍，李 民，王新波，黎介寿 2016, 36(08): 918-921.  DOI: 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2016.08.27 摘要 ( )

病案报告

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以腋窝包块为首发症状黑色素瘤1例报告 杨思加，陈 鑫 2016, 36(08): 922-922.  DOI: 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2016.08.28 摘要 ( )

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腹膜后巨大局灶型Castleman病1例报告 徐正水，应家祺，程 华 2016, 36(08): 923-924.  DOI: 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2016.08.29 摘要 ( )