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2014年, 第34卷, 第12期
刊出日期：2014-12-01 上一期    下一期
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专题笔谈
指南与共识
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本刊特稿


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院士论坛

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重视老年慢性肾脏病的诊治与预防 蔡广研，陈香美 2014, 34(12): 1133-1134.  DOI: 10.7504/nk2014110101 摘要 ( )   PDF(874KB) ( )   老年人是慢性肾脏病(CKD)的高危人群，并且老年人已成为新透析的主要人群，因此老年人是中国今后CKD防治的重点。目前老年CKD的诊治还存在不少问题：老年CKD诊断标准尚未统一；老年CKD并发症的治疗靶目标值也未确定；老年非透析CKD的临床防治策略制定相对复杂；老年终末期肾脏疾病(ESRD)的治疗手段需要综合权衡。因此，治疗方案需要多方人员参与、综合权衡制定。老年CKD的防治，要特别强调以病人为中心、而非以疾病为导向的个体化综合管理。

专题笔谈

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老年慢性肾脏病临床评估与管理 岳荣铮，付平 2014, 34(12): 1135-1138.  DOI: 10.7504/nk2014110201 摘要 ( )   PDF(945KB) ( )   规范合理的评估及管理模式对延缓老年慢性肾脏病(CKD)进展、改善患者生存质量具有重要意义。由于老年CKD患者本身的特殊性，目前临床上在对老年人肾功能的准确定义、分期、评价系统及并发症和合并症的防治方面均存在某些尚需解决或研究探讨的问题。文章从最新指南到临床实践看老年CKD的诊断、预后评估及常见并发症的管理，旨在一定程度上减少老年CKD的过度诊断，同时更好地预测老年CKD患者进展至终末期肾脏疾病(ESRD)或合并其他疾病的风险，以便对其尽早实施必要的临床干预措施。

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老年肾病综合征的诊治 李敏侠，蔡广研 2014, 34(12): 1140-1143.  DOI: 10.7504/nk2014110202 摘要 ( )   PDF(931KB) ( )   肾病综合征是老年肾小球疾病常见的临床类型。老年人的肾病综合征在病理类型、临床表现以及诊断上都有其自身特点。肾活检是老年肾病综合征患者诊断的重要手段，病理以原发性为主，其中以膜性肾病最为常见；淀粉样变、糖尿病肾病是常见的继发性原因。老年肾病综合征的治疗不仅要遵循成熟的规范化方案，也要根据老年患者自身的年龄及身体特点，制定个体化的治疗方案。

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延缓老年慢性肾脏病临床进展综合治疗 唐政，陈莎莎 2014, 34(12): 1144-1146.  DOI: 10.7504/nk2014110203 摘要 ( )   PDF(923KB) ( )   随着人口老龄化加剧，预计至2050年全球65岁以上的老年人将达到15亿。70岁以上老年人1/3~1/2患有慢性肾脏病(CKD)，老年CKD已成为中国面临的重要公共卫生挑战。近10年来，老年终末期肾脏疾病(ESRD)患者比例显著增加，影响老年CKD患者进展为ESRD的危险因素有：蛋白尿、高血压、糖尿病、高血脂和不良饮食习惯等。然而，大多数老年CKD患者在进入ESRD之前死于心血管疾病、感染和脑血管病。该文简要介绍延缓老年CKD进展的综合治疗，以期为延缓老年CKD病情进展提供指导。

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老年急性肾损伤的防治特点 姜物华，丁小强 2014, 34(12): 1147-1150.  DOI: 10.7504/nk2014110204 摘要 ( )   PDF(938KB) ( )   随着年龄的增长，肾脏结构和功能的老龄化，肾脏的自身调节能力下降，老年人急性肾损伤(AKI)的发病率显著增加。AKI是导致老年住院患者病死率增加、住院时间延长及行肾脏替代治疗的主要危险因素之一，与老年人的预后密切相关。尽管医疗水平不断进步，AKI的预后仍然不乐观，尤其在重症监护病房，重症AKI患者非常常见。由于目前缺乏有效预防和治疗AKI的药物，血液净化技术仍然是治疗重症AKI的主要手段。该文主要介绍老年AKI的特点及防治策略，以期为临床医生在处理老年AKI患者时提供实用性指导和帮助。

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老年终末期肾脏疾病肾脏替代治疗的选择 徐天华，刘芳婕，姚丽 2014, 34(12): 1151-1154.  DOI: 10.7504/nk2014110205 摘要 ( )   PDF(949KB) ( )   老年终末期肾脏疾病的发病率和患病率逐年增加。老年患者有其特有的病理生理学特点和临床表现，常同时存在营养不良以及其他器官的病变，如心脏、脑血管疾病，对容量负荷增加的耐受性差。与年轻患者相比，在治疗过程中更容易出现合并症，影响老年患者的生存质量和生存期。开始替代治疗的时机以及适当的个体化治疗方式对老年终末期肾病患者至关重要。血液透析、腹膜透析以及肾移植都是可以选择的替代治疗方式，要综合考虑老年患者的疾病情况、家庭状况、经济条件以及社会因素等进行选择。

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老年腹膜透析治疗特殊性 阳晓，余学清 2014, 34(12): 1155-1158.  DOI: 10.7504/nk2014110206 摘要 ( )   PDF(944KB) ( )   随着人口老龄化，老年终末期肾病(ESRD)透析患者数量快速增加。腹膜透析(PD)因其居家治疗、血流动力学稳定等独特优势在老年ESRD患者中具有较好的适用性。然而老年ESRD患者多种并发症及营养不良等因素直接影响PD患者生存；此外，老年人的身体状况及认知功能低下可增加腹膜炎发生率及PD技术失败率。针对老年ESRD患者PD治疗的特殊性，应积极治疗并发症、改善营养状态；对于缺乏独立操作能力的老年患者，借助家庭或社会支持提供PD帮助。这些策略将有助于改善老年PD患者生存率，并获得较好的生存质量。

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老年血液透析血管通路的建立 郭王，刘文虎 2014, 34(12): 1159-1162.  DOI: 10.7504/nk2014110207 摘要 ( )   PDF(942KB) ( )   随着社会老龄化的进程、医疗保险制度的发展和透析技术的进步，老年血液透析患者越来越多。因为老年患者外周血管条件差、合并多种基础疾病、心脏功能减退等因素，导致其透析用血管通路的建立一直是困扰临床的一大难题。该文作者认为在为老年患者建立血管通路的过程中，应该本着以自体动静脉内瘘为首选的原则，同时根据具体患者的预期寿命、血管条件以及患者的意愿作为重要参考因素，最终为老年患者建立既能够满足透析需要，又能最终提高患者生存质量的透析用血管通路。

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老年终末期肾脏疾病的肾移植问题 韩飞，陈江华 2014, 34(12): 1159-1162.  DOI: 10.7504/nk2014110208 摘要 ( )   老年人群终末期肾病发生率增高。接受肾移植者的长期预后与生活质量优于维持透析者。由于其生理、免疫特点，老年患者肾移植术后感染、糖尿病等并发症较多，风险较大，导致其接受肾移植的比例较低。文章从老年肾移植的预后影响因素、供体选择、危险因素预防与术后监测等方面阐述老年肾移植的治疗策略，以期提高认识，改善老年终末期肾病患者的长期预后与生活质量。

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老年抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎的诊疗特点 何强，邵丽娜 2014, 34(12): 1167-1170.  DOI: 10.7504/nk2014110209 摘要 ( )   PDF(957KB) ( )   抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性血管炎是一种坏死性小血管炎症，常累及多器官，是导致老年人群肾功能快速进展恶化的重要疾病之一。最新的血管炎CHCC2012命名系统对其做了命名更新。目前血管炎方面高质量的循证医学研究成果为临床血管炎的规范治疗提供了依据。但老年患者往往病情复杂，常合并基础疾病，诊治困难，预后较差，因此，制定老年血管炎患者个体化的优化治疗策略非常重要。

指南与共识

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核苷和核苷酸类药物治疗慢性乙型肝炎的长期性 参加慢性乙型肝炎长期治疗讨论会专家 2014, 34(12): 1172-1179.  DOI: 10.7504/nk2014110301 摘要 ( )   PDF(3854KB) ( )   核苷和核苷酸类药物(NAs)已成功用于慢性乙型肝炎(CHB)治疗。目前一致认为，乙型肝炎病毒(HBV)复制是肝损伤和疾病进展的关键因素，因此CHB治疗的主要目的是最大限度地持续抑制HBV复制。现已证明，应用NAs长期治疗CHB可明显改善肝脏组织学、逆转肝纤维化或肝硬化，以及减少肝细胞癌的发生。本文对CHB长期治疗的必要性、临床获益及管理进行了综述。

医学新进展

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埃博拉出血热并发症临床诊治现状 龙振昼，聂青和 2014, 34(12): 1180-1184.  DOI: 10.7504/nk2014110401 摘要 ( )   PDF(968KB) ( )   2104年西部非洲地区暴发了有史以来最大规模的埃博拉出血热疫情。这种致命性的病毒性传染病发病机制复杂、病情变化迅速，总病死率接近49%，多数患者死于休克、弥散性血管内凝血、急性肾衰竭等严重的全身性并发症。根据临床表现判断各类并发症，早期识别病情加重征象，同时积极采取综合治疗措施，是正确救治埃博拉出血热的关键。

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FibroScan用于慢性肝病临床诊治新进展 曾祥华，石代蓉，王宇明 2014, 34(12): 1185-1188.  DOI: 10.7504/nk2014110402 摘要 ( )   FibroScan(FS)系通过测量肝脏弹性硬度情况间接反映病变进展程度，在肝纤维化、肝硬化以及肝癌等各种慢性肝病(尤其是肝纤维化与肝硬化)中表现出了良好的评估价值。为提高诊断准确度，排除肥胖腹水等影响FS结果的因素，血清学指标及其与FS的联合检测为无创诊断慢性肝病提供了新的发展方向。本文拟就FS在临床诊断肝病应用中的新进展作一介绍。

论著

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连续性肾脏替代治疗感染性急性肾损伤最佳时机研究 康凯1，杨荣利2 2014, 34(12): 1189-1191.  DOI: 10.7504/nk2014110501 摘要 ( )   目的 探讨感染性急性肾损伤(Septic AKI)患者应用连续性肾脏替代治疗(CRRT)的最佳时机。方法 以2009年3月至2012年12月大连医科大学附属大连市中心医院外科ICU住院的资料完整的118例感染性AKI患者为研究对象。将其分为2期CRRT组及2期对照组(常规治疗)；3期早期CRRT组及3期晚期CRRT组。比较各组患者治疗前及治疗后48 h的血清肌酐、血尿素氮、血清钾、平均动脉压、氧合指数、血乳酸值、尿量、APACHE Ⅱ评分、SOFA评分；机械通气时间及住ICU时间；28 d及90 d的病死率。结果 经过48 h的治疗，3个CRRT组患者的血清肌酐、血尿素氮及血清钾均明显好转，3期早期CRRT组与晚期CRRT组相比下降明显；2期对照组、2期CRRT组及3期早期CRRT组患者的平均动脉压、氧合指数、血清乳酸、尿量、APACHE Ⅱ评分及SOFA评分均明显好转；3期早期CRRT组与晚期CRRT组相比，平均动脉压、氧合指数、血清乳酸、尿量明显好转；3期早期CRRT组患者的机械通气时间及住ICU时间均明显短于3期晚期CRRT组患者；3期晚期CRRT组的28 d及90 d病死率均明显高于3期早期CRRT组。结论 CRRT是治疗Septic AKI的有效措施；关于Septic AKI患者进行CRRT治疗时机的选择上，对于2期患者，CRRT治疗对患者的预后影响不大；对于3期患者，需尽早予以CRRT治疗。

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先天性胆总管囊肿癌变危险因素及预后分析 管华琴a，陈仁聘a，金思思a，陈超a，张纯武b，吴建胜a 2014, 34(12): 1194-1196.  DOI: 10.7504/nk2014110502 摘要 ( )   目的 探讨先天性胆总管囊肿(congenital choledochal cysts，CCC)患者癌变危险因素及预后。方法 回顾性分析2002年2月至2014年4月温州医科大学附属第一医院收治的115例CCC患者，按照癌变的发生与否，将病例分癌变组(A组)和非癌变组(B组)，通过单因素及多因素Logitic回归分析与囊肿癌变有关的危险因素，同时对A组进行生存分析。结果 115例CCC患者癌变12例，癌变率10.4％。单因素分析结果得出：年龄增加、病程长、合并黄疸、合并胆石症、肝功能异常［包括结合胆红素(CB)、碱性磷酸酶(ALP)、γ谷氨肽转肽酶(γ-GT)的升高］与CCC癌变具有相关性(P<0.05)。多因素Logitic回归分析显示，年龄增长、病程长、CB升高是CCC癌变发生的独立危险因素(P<0.05)。A组患者术后生存1～72个月，生存期(28.1±8.8)个月(95%CI 10.817～45.461)。结论 CCC是一种癌前病变，年龄增长、病程长、CB升高是CCC癌变的危险因素。CCC癌变患者预后不佳，确诊CCC患者，应尽早行囊肿切除、肝管空肠吻合术，防止癌变。

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17α羟化酶17，20碳链裂解酶缺陷症家系分子诊断研究 严爱贞，郑德柱，曾健，王志红，兰风华 2014, 34(12): 1194-1196.  DOI: 10.7504/nk2014110503 摘要 ( )   目的 对17α羟化酶17，20碳链裂解酶缺陷症(17OHD)1个家系4人进行分子诊断。方法 对2013年南京军区福州总医院收治的17OHD患者及其母亲、小姨和妹妹全血中抽提基因组DNA，设计8对引物，采用PCR扩增产物直接测序方法进行基因突变分析。结果 先证者的临床表现符合17OHD，其家族中未有其他病例。先证者序列分析表明，其CYP17A1基因第8外显子存在9个碱基(GACTCTTTC)缺失，导致第487~489位氨基酸缺失，使P450c17酶完全失活，从而导致17OHD。其母亲和小姨为该位点杂合缺失，妹妹未检测到同一缺失。结论 建立了基于CYP17A1基因突变分析的分子诊断方法，可以对17OHD进行准确的分子诊断，并可为遗传咨询及其产前诊断奠定基础。

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以胸腔积液为首发表现的非霍奇金淋巴瘤8例临床分析并文献复习 彭雅婷，欧阳若芸，陈平，肖奎 2014, 34(12): 1202-1205.  DOI: 10.7504/nk2014110504 摘要 ( )   目的 探讨以胸腔积液为首发表现的非霍奇淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma，NHL)患者的临床特点及诊断方法。方法 回顾性分析8例NHL患者的临床资料，结合文献复习并讨论。结果 8例临床表现不具特异性。7例行内科胸腔镜检查，镜下可见弥漫性胸膜充血肿胀或苍白、多个小结节样病变、血管显露、增粗迂曲及胸膜增厚粘连等表现。2例行纤维支气管镜检查，其中1例支气管黏膜肿胀肥厚。6例经胸膜活检确诊，1例经纵隔镜活检淋巴结确诊，1例经外科手术切除肺叶确诊。6例接受化疗药物治疗，1例接受手术治疗，1例接受对症治疗，随访时仅1例存活。结论 经内科胸腔镜胸膜活检有利于首发症状为胸腔积液的淋巴瘤的诊断。

短篇论著

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炎症性肠病初次发病与季节分布相关性分析 卢锐锋，刘适，王伟，夏冰 2014, 34(12): 1206-1207.  DOI: 10.7504/nk2014110601 摘要 ( )

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复发难治性急性淋巴细胞白血病治疗方案对照研究 苗雨青1，蔡益鹏1，董剑明1，程月新1，张晓玲1，徐浩1，何广胜2 2014, 34(12): 1208-1209.  DOI: 10.7504/nk2014110602 摘要 ( )   复发难治性急性淋巴细胞白血病(ALL)总体预后较差，生存期短，异基因造血干细胞移植是惟一可能治愈的方案。但是即使采用更积极的造血干细胞移植治疗，其3年存活率也仅达到16%。高剂量化疗方案在获得较佳缓解率的同时常常伴有严重感染等并发症，从而影响后续移植的进行。我们设计应用吡喃阿霉素(THP)或者阿克拉霉素(Acla)与小剂量阿糖胞苷(Ara-C)、粒细胞集落刺激因子(G-CSF)组成的CAG或TAG预激方案对复发难治性ALL患者进行再诱导治疗。现报道如下。

论著

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肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎医院和社区感染病原菌特征及比较研究 李德周，郑南红，李红山 2014, 34(12): 1210-1211.  DOI: 10.7504/nk2014110603 摘要 ( )   自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis，SBP)是肝病晚期常见的严重并发症，住院患者SBP的发病率为10%~30%，且SBP相关病死率高。SBP在院外和院内均可发生，目前比较这两种感染类型的研究不多。我们通过对宁波市第二医院98例肝硬化合并SBP患者的临床资料进行回顾性分析。现报道如下。

短篇论著

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抗氧化应激治疗对2型糖尿病胰岛B细胞功能影响研究 鲁丽，杨硕，单玲，王洋，赵璐，李延彬，董玉梅 2014, 34(12): 1212-1214.  DOI: 10.7504/nk2014110604 摘要 ( )     2型糖尿病是一种慢性进行性疾病，多种因素皆可导致糖尿病患者B细胞凋亡和功能衰减，氧化应激对B细胞的损害是其中一个重要因素。众所周知，硫辛酸具有抗氧化应激作用，可以改善糖尿病周围神经病变，其是否可以保护胰岛B细胞功能是内分泌学科研究的热点。本研究主要目的是通过临床应用双向抗氧化应激药物α-硫辛酸制剂，观察其是否对胰岛B细胞具有保护作用。

综述

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结直肠癌危险因素研究进展 辛磊，柏愚，李兆申 2014, 34(12): 1214-1216.  DOI: 10.7504/nk2014110701 摘要 ( )     近年来，我国结直肠癌(colorectal cancer，CRC)发病率呈逐年上升趋势，日渐成为重要的公共卫生问题。CRC的病因尚未明确，但对其发病的危险因素已有较多研究。从20世纪70年代开始，饮食习惯被认为与CRC发病率有关，至今已有若干因素被认为与CRC发病相关。目前认为CRC是由环境、饮食、生活方式与遗传因素协同作用的结果，由致癌物作用、结合细胞遗传因素导致细胞遗传基因突变而逐渐发展。本文拟对CRC发病危险因素做一综述。

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他汀类药物对新发糖尿病的影响和机制 姜超，栾天竹，徐卿璐，夏芳芳，杨建 2014, 34(12): 1219-1221.  DOI: 10.7504/nk2014110702 摘要 ( )   他汀类药物与新发糖尿病的关系，已知的报道结果并不一致。WOSCOPS研究表明，普伐他汀降低糖尿病的发生率。然而，JUPITER试验首次报告他汀类药物增加糖尿病发生率。他汀类药物使新发糖尿病的风险增加9%，每255例患者接受他汀类药物治疗4年，将有1例新发糖尿病。他汀类药物的剂量和种类可能会影响新发糖尿病的风险，普伐他汀40 mg/d风险最低，为7%，瑞舒伐他汀20 mg/d风险最高，为25%。他汀类药物对新发糖尿病的影响及机制如下。

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急性肺血栓栓塞症相关生物标志物应用进展 陈珍，黄伟 2014, 34(12): 1219-1221.  DOI: 10.7504/nk2014110703 摘要 ( )   急性肺血栓栓塞症(APE)是由于血栓性栓子堵塞肺动脉及其分支而引起的以肺循环功能和呼吸功能障碍为主要表现的临床和病理生理综合征。APE的临床表现复杂多变，缺乏特异性，误诊、误治率较高，目前主要依赖于CT肺动脉造影(CTPA)、肺血管造影(PA)等影像学或有创性操作确诊。但上述诊查措施存在着步骤繁琐、无法床边实施和造影剂过敏等不足，为此能否通过生物学标志物快速对APE进行诊断和病情评估就成为临床关注的重要问题。本文就APE相关生物标志物方面的研究进展做一介绍，大致分为心脏、非心脏型血清生物标志物、尿液标志物3类，其中每类标志物以与APE临床诊疗的相关性及目前研究的多寡作为先后叙述的标准。

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铁过载对器官功能损伤及磁共振检测铁过载研究进展 曹小立，赵明峰 2014, 34(12): 1226-1228.  DOI: 10.7504/nk2014110704 摘要 ( )   铁过载可导致多器官功能损害。铁过载的病情隐匿，表现多样，进展缓慢，组织受累程度多变，常在组织和器官显著受损后才能作出诊断。及时进行铁螯合治疗能有效减轻损害程度。因此，及时检测器官铁过载至关重要。目前检测铁含量的指标包括肝活检检测肝铁浓度(liver iron concentration，LIC)、血清铁蛋白(serum ferritin，SF)和转铁蛋白饱和度(transferrin saturation，TS)及核磁共振成像(MRI)。由于MRI检测器官的无创性及可靠性，该技术越来越受到学者的重视。本文就铁过载引起各个器官的损害情况及MRI检测器官铁过载的结果做一综述。

病案报告

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肺肉瘤样癌伴嗜酸粒细胞增多1例报告并文献复习 王媛1，崔静坤2，张海宁1，张晴1，吴艳1，杨俊玲1 2014, 34(12): 1229-1231.  DOI: 10.7504/nk2014110801 摘要 ( )   患者男，70岁。因“发热伴胸痛、呼吸困难1个月”入院。该患于入院前1个月无明显诱因出现发热，体温最高达39.6℃，伴有寒战，左侧胸痛，深吸气及咳嗽时疼痛明显，并伴有呼吸困难，活动后加重。就诊于当地医院诊断为“胸腔积液”，并给予“头孢类”抗生素治疗后发热缓解，同时反复查胸腔积液脱落细胞未发现恶性细胞，给予胸腔穿刺排放积液后好转出院。出院后再度出现发热。既往糖尿病病史2年，平素规律口服二甲双胍治疗，血糖控制欠佳。否认支气管哮喘病史、寄生虫疾病病史、过敏性疾病病史。入院查体：全身浅表淋巴结未触及肿大，胸廓对称，左下肺叩诊为浊音，听诊呼吸音弱，可闻及少许湿啰音。余查体未见异常。辅助检查：胸部CT示左侧胸腔见弧形液体影，并有包裹形成，左肺下叶体积缩小，含气减少，左侧胸膜增厚，见多发团块状软组织密度影；右肺纹理增强，肺实质未见渗出或占位性病变，气管及主支气管开口通畅，纵膈未见肿大淋巴结。

本刊特稿

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《北京地区成人社区获得性肺炎患者中肺炎支原体耐药情况的多中心调查》解读 文仲光 2014, 34(12): 1231-1233.  DOI: 10.7504/nk2014110901 摘要 ( )   全球范围内，社区获得性肺炎(CAP)的病原体构成和耐药性存在地域性差异。大量国外研究显示，肺炎链球菌是CAP的最主要病原体，而与国外不同，在我国已经完成的两项全国多中心成人CAP调查中，肺炎支原体感染的比例却分别达到了20.7%和38.9%，已经超过了肺炎链球菌(分离率分别为10.3%和14.8%)，成为成人CAP最常见的致病原。临床上用于治疗肺炎支原体感染的药物主要包括大环内酯类、喹诺酮类和四环素类。自2000年日本学者首次发现耐大环内酯类的肺炎支原体菌株之后，世界各国陆续出现类似报道，而我国的耐药形势则更为严峻，北京及上海先后报道肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率均超过90%。但国内研究数据主要局限于儿童，关于成人CAP患者肺炎支原体的耐药报道仍较少。