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2014年, 第34卷, 第6期
刊出日期：2014-06-01 上一期    下一期
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专题笔谈
指南与共识
论著
短篇论著
综述
临床病例讨论
胃癌专栏
真菌诊治专栏


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专题笔谈

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抗病毒治疗在乙型肝炎相关性肝衰竭中的应用 王宇明 2014, 34(6): 549-552.  DOI: 10.7504/nk2014050101 摘要 ( )   PDF(948KB) ( )   乙型肝炎病毒(HBV)在HBV相关性肝衰竭的发病过程中起重要作用，其发病机制主要为免疫活化机制，免疫抑制者体内则可见肝细胞的直接损伤。为此，抗病毒治疗的作用日益受到重视。近年来，有关抗病毒治疗的时机及药物选择成为研究热点，提倡应尽早、及时采用强效低耐药的核苷(酸)类似物(NUCs)治疗，同时注意长期治疗的药物安全性。优化治疗或初始联合治疗是目前两种主要策略。

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预防肝移植患者慢性乙型肝炎复发抗病毒治疗现状及进展 喻一奇，张文宏 2014, 34(6): 553-557.  DOI: 10.7504/nk2014050102 摘要 ( )   PDF(960KB) ( )   在中国，因乙型肝炎病毒(HBV)感染相关终末期肝病或者肝癌而行肝移植治疗的病例居于肝移植首位。乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)和口服抗HBV药物的上市及抗病毒治疗的不断发展，显著改善了HBV相关肝移植患者的预后。在肝移植术前进行积极的抗病毒治疗可显著降低术后HBV的复发。所有出现HBV相关终末期肝病或原发性肝癌(HCC)等待肝移植的HBsAg阳性患者，在移植前均应接受强效、有高耐药基因屏障的核苷(酸)类药物(NAs)治疗，在移植前达到尽可能低的血清HBV DNA水平。肝移植术中属于无肝期，加用HBIG可以取得更好的效果。术后需HBIG和NAs联合用药以预防HBV复发。术后抗HBV复发常需终身治疗，长期联合应用强效高耐药基因屏障核苷(酸)类似物和小剂量HBIG后，可逐渐停用HBIG，并最好以强效与高基因耐药屏障药物口服NAs药物单药治疗，已成为目前术后预防HBV复发的重要推荐方案。

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妊娠期乙型肝炎病毒感染者抗病毒治疗进展及争议 裴彬1，缪晓辉2 2014, 34(6): 558-560.  DOI: 10.7504/nk2014050103 摘要 ( )   PDF(934KB) ( )   乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阳性孕妇是否需要抗病毒治疗、如何治疗以及何时停止治疗需要结合孕母和胎儿情况综合考虑。孕期和孕母肝病病期是重要的考量因素。高病毒载量孕妇孕晚期的抗病毒治疗能够阻断母婴传播。现今，拉米夫定、替比夫定和替诺福韦都有充分的证据证实其在孕妇抗病毒治疗上的安全性。

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透析接受化疗长期服用免疫抑制剂及毒瘾者抗乙型肝炎病毒治疗探讨 宋术鹏，兰英华，李用国 2014, 34(6): 561-563.  DOI: 10.7504/nk2014050201 摘要 ( )   PDF(928KB) ( )   目前对于透析、接受化疗及长期服用免疫抑制剂和毒瘾者合并乙型肝炎病毒(HBV)感染时，其抗病毒治疗均推荐选择强效、低耐药的核苷(酸)类似物治疗，不推荐干扰素治疗。对于透析者，当转氨酶和HBV-DNA水平未达到抗病毒治疗指征时，应考虑透析因素的影响，需积极行肝活检，以明确是否需要抗病毒治疗；对于化疗或者使用免疫抑制剂者，治疗前、治疗中、治疗后均需要密切监测乙型肝炎标志物，以确定是否需HBV治疗；对于毒瘾者，选择抗病毒治疗时机时应排除药物性肝损害的可能性。

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儿童慢性乙型肝炎抗病毒治疗存在的几个问题 张鸿飞，朱世殊 2014, 34(6): 564-567.  DOI: 10.7504/nk2014050202 摘要 ( )   PDF(964KB) ( )   儿童慢性乙型肝炎患者在免疫活动期即应开始抗病毒治疗。儿童抗病毒治疗策略有限，大多数情况下首选干扰素，但须注意个体化治疗，并警惕不良反应的发生。目前可用的核苷(酸)类似物不是首选治疗，在不能使用干扰素的儿童，肝功能迅速恶化，失代偿期肝病或接受免疫抑制或细胞毒素化疗等情况下的特殊儿童可以首选，但一旦产生HBV耐药会严重影响儿童当前和未来的治疗。干扰素联合核苷(酸)类似物治疗儿童的策略取得了较单一治疗更好的疗效，但须进一步开展相关研究。

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核苷酸类似物药物治疗乙型肝炎肝硬化的临床实践聂青和 聂青和 2014, 34(6): 568-571.  DOI: 10.7504/nk2014050203 摘要 ( )   PDF(957KB) ( )   目前临床医生一直在关注乙肝肝硬化抗病毒治疗的疗程以及如何达到治疗目标、药物副反应如何认识等。该文重点论述了肝硬化诊断与分期，患者抗病毒治疗的重要性及治疗目标、疗程。5个核苷(酸)类似物的临床特点，强调了抗病毒治疗可以延缓肝病进展，但不能改变其终末期肝硬化最终结局的现实。同时提出乙型肝炎肝硬化患者及时抗病毒治疗是必须的，而抗肝纤维化治疗是必要的临床实践理念。

指南与共识

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慢性肾脏病高血压诊治：指南和争议 蒋潇，陈楠 2014, 34(6): 572-575.  DOI: 10.7504/nk2014050301 摘要 ( )   PDF(966KB) ( )   高血压是慢性肾脏病常见的并发症之一，其发生率高，而控制率相对较低。对慢性肾脏病患者高血压进行规范治疗，既有利于延缓肾脏疾病进展，也可同时降低心血管事件风险。近年来相继颁布的各国高血压指南对慢性肾脏病患者高血压的诊断、监测、药物治疗都给出了详细建议，但却难以达成一致。该文对最新指南及目前存在的争议作一解读。

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2013年《美国社区高血压管理临床实践指南》解读 张琪，倪兆慧 2014, 34(6): 576-578.  DOI: 10.7504/nk2014050302 摘要 ( )   PDF(932KB) ( )   多数高血压患者同时存在其他危险因素，比如血脂异常、糖耐量异常或糖尿病、心血管事件、吸烟等。虽然高血压的诊断和治疗方法已相对完善，但有效控制高血压仍极为有限。因此2013年美国社区高血压管理临床实践指南明确定义、进行病因分类，在诊断和治疗方面做出推荐，对高血压患者及临床医生均有一定的指导意义。

论著

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维持性血液透析血管通路抗凝治疗多中心流行病学研究 黄 琪1，孙雪峰1，林洪丽2，张智敏3，郝丽荣4，姚 丽5，李冀军6，赵德龙1，王 涌1，朱晗玉1，陈香美1 2014, 34(6): 579-583.  DOI: 10.7504/nk2014050303 摘要 ( )   PDF(951KB) ( )   目的 了解血液透析患者血管通路的使用和维护情况，并评估患者的抗凝治疗以及出血、血栓并发症的情况。方法 对中国北方城市7个血液净化中心的1175例患者进行血液透析血管通路选择及抗凝治疗的流行病学调查。依据血管通路不同，分为自体动静脉内瘘组(AVF)及长期留置中心静脉导管组(CVC)，比较两组患者抗凝治疗及出血、血栓并发症的异同。结果 中国北方城市血液透析患者最常使用的血管通路为自体动静脉内瘘，最常用的抗凝剂是普通肝素。CVC组患者更多选择低分子肝素(LMWH)做为抗凝剂，其血栓并发症的发生率高于AVF组；并发血栓的患者没有增加LMWH的使用剂量，也没有增加口服抗血小板药物的使用率；中心静脉导管的肝素封管浓度明显过高，可能给患者带来出血风险。结论 中国血液透析的抗凝治疗尚需改进，尤其是对于使用CVC的患者。有必要开展临床评价研究，建立适宜的抗凝方案，推进血液透析患者抗凝治疗的规范化和标准化。

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咪唑立宾治疗活动性系统性红斑狼疮疗效分析 顾菲1，冯学兵1，陈纬纬1，刘焱2，魏华3，刘琳4，殷松楼5，达展云6，孙凌云1 2014, 34(6): 584-588.  DOI: 10.7504/nk2014050401 摘要 ( )   PDF(956KB) ( )   目的 以霉酚酸酯(MMF)及环磷酰胺(CYC)为对照，评价咪唑立宾(MZR)治疗活动性系统性红斑狼疮(SLE)的疗效和安全性。方法 以中国江苏6家研究中心2012年4月至2013年3月收治的90例活动性SLE患者为研究对象。将其随机分为MZR组、MMF组和CYC组。其中MZR组30例，口服MZR 300 mg，隔日1次；MMF组30例，口服MMF 1 g，每日2次；CYC组30例，静脉用CYC 0.5 g，每2周1次。治疗24周后评估疗效和不良反应事件。结果 MZR组、MMF组、CYC组的总有效率分别为75.86%、78.58%和79.31%，完全缓解率分别为34.48%、39.29%和37.93%，3组总有效率和完全缓解率比较差异无统计学意义。治疗后3组患者SLEDAI积分、24 h尿蛋白定量、抗dsDNA抗体滴度均显著下降；3组患者的外周血白细胞计数、血红蛋白含量、血小板计数均明显上升；3种治疗均可明显提高患者血清C3、C4水平；以上各观察指标组间比较差异均无统计学意义。MZR组、MMF组不良事件发生率明显低于CYC组。结论 MZR治疗活动性SLE的疗效与MMF、CYC相当且耐受性较好，可以作为治疗SLE患者的全新治疗药物。

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FibroTouch及FibroScan实施受控衰减参数评价肝细胞脂肪变与肝脏病理比较分析 朱梦飞，刘静，王洁，陈公英，娄国强，施军平 2014, 34(6): 589-593.  DOI: 10.7504/nk2014050402 摘要 ( )   PDF(962KB) ( )   目的 评价瞬时弹性超声诊断仪FibroTouch、FibroScan实施受控衰减参数(CAP)无创定量诊断脂肪肝与肝脏穿刺病理结果的对比及相关分析。方法 对2013年7-10月在杭州师范大学附属医院对病理确诊的非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)患者及慢性乙型肝炎患者(CHB)应用FibroTouch、FibroScan-502机型测定肝脏脂肪含量(CAP值)。结果 41例CHB患者与20例NAFLD患者同时接受FibroTouch、FibroScan检查，测定的CAP与患者体质量指数(BMI，r分别为0.42，0.61；P分别为0.02，0.000)及肝细胞脂肪变呈正相关(r分别为0.54，0.56；P均<0.001)；33例病理诊断肝细胞脂肪变>5%的患者FibroTouch与FibroScan测定的CAP值均显著高于28例无脂肪变的CAP值［FibroTouch：(252.18±41.23)dB/m比(220.68±54.75)dB/m，P=0.04；FibroScan：(291.61±56.80)dB/m比(215.75±45.11)dB/m，P=0.000］；FibroScan测定肝细胞脂肪变<30%患者的CAP值、肝细胞脂肪变30%~60%患者的CAP值、>60%脂肪变组的CAP值间存在差异(F=6.82，P=0.004)，且肝细胞脂肪变<30%患者的CAP值低于>60%脂肪变组的CAP值［(258.73±52.54)dB/m比(327.42±49.08)dB/m，P=0.04］。但FibroTouch对上述3组患者测定的CAP值间差异无统计学意义(F=2.30，P=0.12)。结论 FibroTouch与FibroScan测定的CAP值均能评价肝细胞脂肪变，CAP值的高低与患者的BMI大小、肝病理脂肪变严重程度呈正相关。FibroScan测定的CAP值能区分轻度与重度的脂肪变，而FibroTouch测定的CAP值不能区分，可能与本组实验病例过少有关，有待进一步研究。

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McCune-Albright综合征伴巨人症临床特点及长期随访研究 许岭翎，朱惠娟，李梅，王鸥，姜艳，张化冰，柴晓峰冯凯，李乃适，茅江峰，童安莉，王林杰，刘巍，顾锋 2014, 34(6): 594-598.  DOI: 10.7504/nk2014050403 摘要 ( )   PDF(1589KB) ( )   目的 探讨伴有巨人症的McCune-Albright综合征患者的临床特点、病程以及对治疗的反应。方法 长期随访北京协和医院收治的2例伴有巨人症的McCune-Albright综合征患者的临床治疗及实验室检查情况。结果 2例患者均接受了神经导航下经蝶入路垂体瘤切除手术，术后生长激素(GH)、胰岛素样生长因子-1(IGF-1)均明显下降，其中例2完全降至正常，随诊3年未见垂体瘤复发迹象；例1术后接受了溴隐亭和长效生长抑素的治疗，生长速度明显降低，GH和IGF-1下降。2例患者均接受了双膦酸盐治疗，骨骼病变进展均得到了有效控制。2例患者均在病程中出现了性腺功能减退。结论 治疗是一个长期的过程，需要临床医生根据患者的特点决定，采用个体化的综合治疗措施。神经导航下经蝶入路垂体瘤切除手术、长效生长抑素和双膦酸盐是控制本病的重要措施。

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呼出气一氧化氮浓度测定对变应性鼻炎合并下气道高反应性或哮喘的预测及辅助诊断价值研究 朱政，郑劲平，谢燕清，关伟杰，高怡，郭娥，时旭，简文华，梁知遇 2014, 34(6): 599-603.  DOI: 10.7504/nk2014050501 摘要 ( )   目的 探讨呼出气一氧化氮浓度(FeNO)测定对变应性鼻炎合并无症状的下气道高反应性患者或非急性发作期(慢性持续性)哮喘患者的预测及诊断价值。方法 对广州医科大学附属第一医院呼吸科收治的20例变应性鼻炎患者、15例变应性鼻炎合并无症状的下气道高反应性患者及20例变应性鼻炎合并非急性发作期(慢性持续性)哮喘患者(年龄18～50岁)进行FeNO测定、鼻腔灌洗细胞分类计数、诱导痰细胞分类计数以及乙酰甲胆碱支气管激发试验，分析各项指标的分布特点及相关性，探讨FeNO测定对变应性鼻炎患者合并无症状支气管高反应性(BHR)或非急性发作期(慢性持续性)哮喘的预测及下气道炎症的评估。结果 FeNO值的中位数和四分位间距在单纯变应性鼻炎组、变应性鼻炎合并无症状下气道反应性增高组、以及鼻炎合并哮喘组分别为24.0(15.5,35.5)pg/L、46.5(35.0,63.0)pg/L和61.5(39.0,75.0)pg/L，3组间差异具有统计学意义(P<0.01)。以测定的FeNO值为标准对变应性鼻炎患者下气道高反应性进行判断，绘制ROC曲线(AUC=0.842，P=0.002)，以34.0 pg/L为截断点则敏感度为75.0%，特异度为73.7%。以FeNO值对变应性鼻炎合并哮喘诊断的ROC曲线(AUC=0.887，P=0.000)，FeNO值取41.0 pg/L时对变应性鼻炎合并哮喘诊断的敏感度为75.0%，特异度为83.1%。诱导痰中嗜酸性粒细胞(EOS)在单纯变应性鼻炎组、变应性鼻炎合并无症状下气道反应性增高组以及鼻炎合并哮喘组分别为(2.43±3.56)%、(7.36±4.98)%及(18.5%±11.26)%，3组间差异具有统计学意义(P<0.01)。结论 变应性鼻炎患者可伴有一定程度的下气道炎症，且与下气道高反应性密切相关。FeNO测定简便、稳定，对变应性鼻炎患者合并下气道高反应性或哮喘具有良好的预测和辅助诊断作用。

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减低剂量地西他滨治疗输血依赖的骨髓增生异常综合征难治性血细胞减少伴单系病态造血8例疗效分析 龚亚文，何广胜，吴德沛，孙爱宁，仇惠英，苗瞄，王秀丽 2014, 34(6): 604-606.  DOI: 10.7504/nk2014050502 摘要 ( )   PDF(910KB) ( )   目目的 探讨减低剂量地西他滨治疗输血依赖的骨髓增生异常综合征(MDS)-难治性血细胞减少伴单系病态造血(MDS-RCUD)的临床疗效和安全性。方法 评价江苏省血液病研究所2009年11月至2012年5月使用减低剂量地西他滨［20 mg/(m2·d)，连续3 d］治疗的8例MDS-RCUD患者的疗效和不良反应。结果 1例(12.5%)获完全缓解，2例脱离成分血输注，3例达血液学改善，总反应率达75.0%。在4例可行细胞遗传学评估的患者中，1例获部分细胞遗传学缓解。Ⅳ级血液学毒性发生率50.0%，Ⅲ～Ⅳ级感染发生率37.5%，无Ⅲ～Ⅳ级出血、严重恶心呕吐(Ⅲ～Ⅳ级)和肝功能损伤(Ⅲ～Ⅳ级)。中位随访时间386.6 d(108~655 d)，随访期间无患者死亡。结论 减低剂量地西他滨可以改善MDS-RCUD患者的输血依赖，严重血液学毒性和早期病死率的发生率低。

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成人过敏性紫癜肾炎预后及其危险因素分析 李月婷，陈锦海，黄荣桂 2014, 34(6): 607-609.  DOI: 10.7504/nk2014050503 摘要 ( )   PDF(907KB) ( )   目的 探讨成人过敏性紫癜肾炎(Henoch-Schnlein nephritis，HSPN)预后及其危险因素。方法 对福建医科大学附属第二医院2002年1月至2011年10月经肾活检证实的76例过敏性紫癜肾炎预后及其危险因素进行回顾性分析。结果 平均随访57个月，10例(13.2%)进入终末期肾脏疾病(end-stage renal failure，ESRD)。单因素分析显示，起病时伴高血压、肾功能损害、随访时24 h尿蛋白定量≥1 g和肾小管间质慢性化指数是肾脏预后不良的危险因素，肾脏预后不良与性别、年龄、肾外表现、起病时肉眼血尿、就诊时24 h尿蛋白定量≥1.0 g、肾小球活动及慢性化指数和免疫抑制剂治疗无关。多因素分析显示，肾脏预后不良危险因素包括起病时肾功能损害(OR=10.96，95%CI 1.56~77.26，P<0.05)和肾小管间质慢性化指数(OR=2.77，95%CI 1.20~6.39，P<0.05)。结论 成人HSPN预后较差，预后不良危险因素包括起病时肾功能损害及肾小管间质慢性化指数。

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圆柏花粉点刺试验阳性患者临床特点分析 李文静，刘光辉 2014, 34(6): 610-611.  DOI: 10.7504/nk2014050601 摘要 ( )   PDF(873KB) ( )   柏科(Cupressaceae，cypress)，裸子植物门，松杉纲。含22属，约150种，分布于南北两半球。是冬春季花粉症常见的致敏原。我国有8属29种，广泛分布于全国，以圆柏等最为常见。在地中海国家，如法国、以色列、西班牙、意大利等，柏树花粉是冬季花粉症的重要变应原。在亚洲，柏树花粉过敏也十分常见。日本的调查显示，春季发作变应性结膜炎的患者，其柏树花粉过敏的阳性率为59.4%。武汉地区的气传致敏花粉调查显示空气中柏树花粉的浓度仅次于梧桐，高居第二。但是一直以来，关于柏树花粉在过敏性疾病患者中的具体致敏情况及柏树花粉过敏患者的临床情况并未引起广大医务工作者的重视，也从未进行相关调查。为了明确上述情况，更好的对柏树花粉过敏患者进行诊断治疗，本文对研究所得的各种数据进行了整理和分析。

短篇论著

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促血小板生成素及白介素-11测定对原发性血小板减少性紫癜及再生障碍性贫血诊断意义探讨 马丛丛，刘彦琴，王吉刚，白颖，刘景华，周凡 2014, 34(6): 612-613.  DOI: 10.7504/nk2014050602 摘要 ( )   PDF(887KB) ( )   原发性血小板减少性紫癜(ITP)及再生障碍性贫血(AA)患者临床表现均可出现血小板减少，但两者的发病机制及治疗均不相同。促血小板生成素(TPO)及白介素(IL)-11均对血小板有调节作用，近年来国内外很多学者对血清中TPO水平有很多研究，但国内对血清中IL-11水平与血小板数量的关系研究较少。本研究采用ELISA方法检测ITP及AA患者血清中TPO及IL-11水平，了解其与血小板的关系及临床意义。现将结果报道如下。

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内镜超声诊断胆总管微结石23例临床分析 贾芳，徐有青 2014, 34(6): 613-615.  DOI: 10.7504/nk2014050603 摘要 ( )   PDF(976KB) ( )   现有研究表明，胆道及胰腺病变与胆道微结石密切相关，不同的研究结果显示占所有病因的6%～80%。但由于胆道微结石体积小，常规影像学方法对其诊断率低，临床上常易漏诊。本研究回顾性分析23例胆总管微结石患者，均行内镜逆行胰胆管造影(ERCP)取石术，术前行内镜超声(EUS)、CT和磁共振胰胆管成像(MRCP)检查，进而评价上述3种方法在胆总管微结石病例中的诊断价值，为临床选择检查治疗提供依据。

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尿毒症血液透析联合血液灌流清除铁调素研究 郑华，孙艺，纪镇华 2014, 34(6): 615-616.  DOI: 10.7504/nk2014050701 摘要 ( )   PDF(940KB) ( )     铁调素(Hepcidin)是由Krause等从人类血浆的超滤液中分离出的一个多肽，2001年Park等从人尿中也分离到这一多肽，命名为铁调素，认为铁调素在贫血的发生中有重要的作用。现将我院行血液透析联合血液灌流后清除铁调素及贫血的改善情况报道如下。

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二维超声联合超声造影诊断甲状腺结节120例分析 赵新保，智 慧，欧 冰，钟文景，罗葆明 2014, 34(6): 617-618.  DOI: 10.7504/nk2014050702 摘要 ( )   PDF(872KB) ( )   甲状腺结节是临床上的常见病、多发病，大多数结节属于良性，但随着甲状腺检查技术的进步，甲状腺癌的发病率逐渐升高，使得甲状腺癌成为最常见的内分泌恶性肿瘤，鉴别甲状腺结节的良恶性对治疗方案的选择具有重要意义。目前超声检查是各项检查方法中最准确和最敏感的影像学手段，常规超声对甲状腺结节的良恶性鉴别价值发挥着重要作用，TI-RADS系统是在二维超声的基础上建立起来的标准化工具［2-3］，可评估甲状腺结节的风险。本研究初步探讨甲状腺结节TI-RADS分类联合超声造影对甲状腺结节鉴别诊断的意义。

综述

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二甲双胍治疗2型糖尿病合并肾脏损害临床应用进展 冯延欢，刘芳，付平 2014, 34(6): 619-621.  DOI: 10.7504/nk2014050703 摘要 ( )   PDF(906KB) ( )   糖尿病是一类以高血糖为特征的慢性全身性疾病。据推算，到2020年，全球糖尿病患者将增至4.39亿，是2005年的2倍。而我国的糖尿病患者也已经超过1.139亿，约占总人口的11.6%。其中，2型糖尿病作为糖尿病中最常见的类型，占总糖尿病患病人群的90%～95%。糖尿病与肾脏损害关系密切。作为全球最常见的两种慢性疾病，糖尿病和肾脏损害相互影响，一方面既可以并存，另一方面也可以作为并发症出现(如糖尿病肾病)。2005年的美国肾脏数据系统显示，超过45%的糖尿病患者同时伴有肾衰竭，这比1980年的数据增加了将近2倍。同时，糖尿病也是引起慢性肾脏疾病(CKD)的首要因素。“肾脏病预后质量倡议”(KDOQI)的数据显示：2002年美国的糖尿病患者43%有微量白蛋白尿，8%有大量白蛋白尿。二甲双胍是临床上最常见也是使用最为广泛的降糖药物。对于2型糖尿病尤其是肥胖患者，二甲双胍能有效控制血糖，且在心血管事件、降低体重、防止低血糖等方面具有其独特的优势。但二甲双胍在糖尿病合并肾脏损害的患者中有着严格的限制。近年来越来越多的研究认为二甲双胍并不增加肾脏损害患者的乳酸性酸中毒的风险，并认为有必要重新认识二甲双胍在2型糖尿病合并肾损害患者中的应用。本文将就二甲双胍在2型糖尿病合并肾脏损害的患者中的应用进展进行综述。

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布鲁菌病性脊柱炎临床诊治进展 梁晨，魏伟，德恩金，梁秀文，楚伦巴特尔 2014, 34(6): 622-623.  DOI: 10.7504/nk2014050801 摘要 ( )   PDF(872KB) ( )    布鲁菌病是由布鲁杆菌引起的一种人畜共患性传染病，在临床上以长期发热，多汗，关节肌肉疼痛，肝、脾、淋巴结肿大为特点。我国布鲁菌病疫情主要分布在内蒙古、山西、黑龙江等省份，主要传染源是患病的动物及其动物制品。人类感染布鲁杆菌的主要途径为皮肤黏膜、消化道、呼吸道等，布鲁杆菌在人体中经血运播散至全身多个器官，主要累及骨关节系统，尤其是脊柱。布鲁菌病性脊柱炎(布病性脊柱炎)侵及脊椎、椎间隙和或椎旁组织，发病率较高，但是较晚出现影像学改变。目前对于布病性脊柱炎的最佳治疗时机的把握、抗生素的选择等存在较大争议。本文介绍布病性脊柱炎的发病率、临床特点及诊断治疗。

临床病例讨论

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青年急性心肌梗死伴发热脑梗死 徐承义a，刘成伟a，彭剑a，宋丹a，陈绪发b，苏晞a 2014, 34(6): 624-625.  DOI: 10.7504/nk2014050802 摘要 ( )   PDF(1172KB) ( )   者男，28岁。主因“胸痛1周”于2011年9月入我院。1周前患者持重上楼时突发胸痛，位于中段胸骨后，压榨性，向后背部放射，伴出汗、恶心、呕吐胃内容物1次。休息4 h症状无减轻。于当地医院就诊，心电图(ECG)示窦性心律，完全性房室传导阻滞，ST段改变(Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4~V6导联ST段弓背向上抬高0.2～0.7 mV)；心肌酶(发病24 h)：肌酸激酶(CK)2368 U/L，CK同工酶(CK-MB)248 U/L，肌钙蛋白I(cTnI)63 靏/L。诊断“急性ST段抬高型心肌梗死”，予溶栓治疗未成功(rt-PA 50 mg 2 h方案)，采用药物保守治疗，仍于活动后发作性胸痛，部位、性质同前，程度轻，休息或服用“硝酸甘油”1 min内可缓解，为进一步治疗来我院。既往无高血压、糖尿病史；8个月前患者无诱因突然出现失语、偏瘫，外院头部CT诊断“脑梗死”，脑血管非创伤性血管成像技术(CTA)检查未见血管瘤(图1中箭头所示考虑颅内动脉栓塞表现)；1年前右足踩到钢钉致穿通伤，数天后发热，最高体温39℃，午后发热为主，伴恶心、呕吐，间断发热持续3周，在外院予静脉抗生素抗感染治疗2周(何种抗生素不详)，体温下降至正常水平。体格检查：体温36.7℃，脉搏86次/min，血压102/68 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，颈静脉无怒张，双侧颈动脉未闻及杂音；双肺呼吸音清，未闻及啰音；心界不大，心律齐，心尖部闻及3/6级全收缩期粗糙吹风样杂音，向左腋下以及背部传导；腹软，剑突下轻压痛，肝脾不大，肠鸣音正常；双下肢无水肿；神经系统查体无异常发现。

胃癌专栏

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胃癌病理分型研究进展 谢静1，方军1综述，金木兰2，李兆申1审校 2014, 34(6): 626-630.  DOI: 10.7504/nk2014050803 摘要 ( )   PDF(971KB) ( )   根据国际癌症研究机构2008年的数据显示，全世界每年新发胃癌93.4万例，位居所有恶性肿瘤的第4位；每年约有70万患者死于胃癌，位于癌症死因的第2位。而中国是胃癌高发地区，其患病率和死亡率超过世界平均水平的2倍，是危害我国居民健康的重大疾病之一。胃癌病理分型是以组织形态结构和细胞生物学特性为基础，不同类型的胃癌，其形态结构和生物学行为各异，流行病学和分子机制亦不同，以致现有的胃癌病理分型系统众多。目前，常用的是Borrmann分型、Lauren分型和WHO分型。

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胃癌临床病理特点 孙洪鑫，邹文斌综述，廖专，李兆申审校 2014, 34(6): 631-634.  DOI: 10.7504/nk2014050901 摘要 ( )   PDF(951KB) ( )   早期胃癌(Early Gastric Cancer，EGC)的定义目前仍沿用1962年日本内镜学会提出的癌肿局限且深度不超过黏膜下层的胃癌，不论有无淋巴结转移。中晚期胃癌预后较差，5年生存率仅为20%，而EGC则能达到90%以上。对胃癌的早期诊断是改善胃癌预后的关键因素。据报道显示，EGC的总体检出率偏低，由于日本和韩国广泛开展胃癌筛查，其检出率高达70%，西方国家在15%左右，而我国胃癌早期检出率为10%～15%。胃癌早期缺乏特异性症状，且报警症状对预测胃癌价值有限。由于我国未能开展类似于日本的大规模筛查，可能有相当一部分无症状EGC患者因未能及时发现而发展为进展期胃癌。绝大多数EGC患者的肿瘤指标正常，无肯定的筛查意义。CT检查主要表现为胃壁局限性增厚，但缺乏特异性，主要用于浸润和转移的评估。所以目前EGC的术前诊断仍然主要依靠内镜活检。研究表明，肿瘤大小、浸润深度、分化程度及淋巴转移情况等临床病理因素与EGC预后相关。本文就针对我国EGC的临床病理特点及其与预后的关系做一综述。

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早期胃癌内镜与外科治疗现状 谢静，邹文斌综述，廖专，李兆申审校 2014, 34(6): 635-638.  DOI: 10.7504/nk2014050902 摘要 ( )   PDF(944KB) ( )   胃癌是目前全世界最常见的恶性肿瘤之一，其死亡率居人类所有恶性肿瘤的第2位。根据国际癌症研究机构2008年的数据显示，全世界每年新发胃癌93.4万例，位居所有恶性肿瘤的第4位；每年约有70万患者死于胃癌，位于癌症死因的第2位。而中国是胃癌高发地区，其患病率和死亡率超过世界平均水平的2倍，是危害我国居民健康的重大疾病之一。目前，早期胃癌(EGC)检出率逐年升高，占我国胃癌病例的6%～19%。随着EGC生物学行为研究的深入和内镜治疗等技术的发展，内镜手术逐渐被广泛接受，在日本已被作为EGC的标准术式。本文就早期胃癌内镜治疗与外科手术治疗及其对比研究进展做一综述。

真菌诊治专栏

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卡泊芬净联合三唑类药物治疗急性髓系白血病合并侵袭性真菌感染1例报告 王晖，王一 2014, 34(6): 639-640.  DOI: 10.7504/nk2014050903 摘要 ( )   PDF(1204KB) ( )   患者女，20岁，2012年3月确诊急性髓系白血病(AML)-M2a。患者2012-06-02第2次巩固化疗入院。3个月前因无诱因乏力、头晕、三系减低、补充造血物质无效入院，血常规示：白细胞(WBC)2.98×109/L，血红蛋白(Hb)59 g/L，血小板(PLT)23×109/L；骨髓形态：粒系0.685，原粒Ⅰ+Ⅱ占0.345；白血病免疫分型：原始区域细胞占有核细胞16%，表达HLA-DR、CD13、CD15、CD33、CD34、CD38、CD56、CD117、CD123；染色体：46，XX；FLT3基因(-)。给予2个疗程柔红霉素+阿糖胞苷(DA)方案诱导达完全缓解，给予中剂量阿糖胞苷(MD-Ara-c)巩固化疗中曾有左侧小脑半球出血，此次入院时出血吸收、血象基本正常、复查骨髓完全缓解。 既往无特殊病史。入院查体：轻度贫血貌，心、肺、腹及神经系统未见异常。实验室检查：血常规：WBC 9.69×109/L(中性粒细胞6.74×109/L)，Hb 90 g/L，PLT 358×109/L；肝肾功未见异常；骨髓：完全缓解。影像学检查：胸部CT未见异常。 第1次治疗经过：立即开始米托蒽醌(NVT)+MD-Ara-c巩固化疗，过程顺利。化疗间歇期受凉后出现发热，体温38℃，伴咽红、干咳无痰，肺部查体(-)。此后血象逐步下降，立即安排进简易层流仓，给予依替米星抗感染，制霉素片含服，治疗中体温一度下降。治疗4 d后病情反复，体温38～39℃，干咳无痰。 血常规WBC 0.08×109/L(N为0)，Hb 66 g/L，PLT 11×109/L。立即更换抗生素为亚胺培南，口服磺胺甲恶唑 (SMZ)，同时输血、补液支持。3 d后体温未控制，自觉右上臂部酸痛感(留有PICC置管，恐置管处感染)，加用去甲万古霉素。此时血培养(-)、肺炎支原体(-)、结核(-)、G(-)、GM(-)。但亚胺培南联合去甲万古霉素治疗5 d后，仍高热不退(最高达39.4℃)，稍有胸闷、左颈部疼痛。仍干咳无痰；未吸氧时血氧饱和度(SpO2)96%；血象回升WBC 1.0×109/L(N 0.69×109/L)，Hb 57 g/L，PLT 7×109/L。床旁胸片提示支气管炎。查G试验(-)、GM试验(-)，考虑真菌性肺部感染，经验性加用伏立康唑治疗。加用伏立康唑3 d后，病情仍无明显改善，持续高热，胸闷气短加重、查体双肺呼吸音粗，可闻及散在干性啰音；持续吸氧5 L，SpO2% 仅79%；血气分析Ⅰ型呼衰［氧分压(PO2)6.92 kPa，动脉血氧饱和度(SaO2)86.3%］。患者病情危重，考虑侵袭性真菌性肺部感染(见图1a)。联用卡泊芬净及伏立康唑液，继续亚胺培南抗细菌治疗。联合治疗第2天凌晨0：30 SpO2% 升至96%，2：00体温降至36.2℃。第3天患者胸闷气短症状改善，体温35.2～36.0℃，此时查体双肺少许干鸣音；脱氧时SpO2% 89%，血气分析 PO2 11.84 kPa，SaO2 96.1%；血小板回升至29×109/L；复查X线胸片示双肺感染较前加重，右肺实变可能。此后体温正常，胸闷气短逐渐改善。脱氧时SpO2>95%；血常规WBC 2.9×109/L(N 1.66×109/L)，Hb 78 g/L，PLT 20×109/L。逐渐停用亚胺培南，继续卡泊芬净联合伏立康唑片治疗。 联合治疗第12天：胸闷气短明显改善，脱氧SpO2 99%～100%，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；血常规 WBC 2.99×109/L(N 1.47×109/L)，Hb 87 g/L，PLT 42×109/L。胸部CT示双肺多发片絮状、结节状稍高密度影，心包少许积液(见图1b)。停用卡泊芬净，改为伏立康唑片(200 mg/d)序贯治疗。 此后患者巩固化疗病情平稳。   第2次联合抗真菌治疗经过：2013-01-16-2013-02-04复诊化疗入院，此次系MD-Ara-c巩固化疗后，化疗间歇第1天，出现中性粒细胞减少(N 0.38×109/L)，高热(T 39.5℃)，伴咽红，干咳，咽痛，肺部查体(-)，肺炎支原体(-)，立即使用广谱抗生素亚胺培南抗感染治疗。随后几天，高热不退(Tmax 39.8℃)，出现腹部不适，N为0，立即加用去甲万古霉素。广谱抗生素治疗1周，体温最高40.5℃，SpO2% 89%，干咳无痰，偶胸闷气短，查体双肺呼吸音粗，左肺少量干鸣；仍粒缺；G(-)、GM(-)，伊曲康唑治疗3天病情未改善(见图2a)，立即更换为卡泊芬净联合伊曲康唑，继续亚胺培南抗细菌治疗。病情得到有效控制：联合抗真菌第2天，体温最高37.9℃，胸闷、气短好转，SpO2 95%左右；联合抗真菌第6天，体温正常，无胸闷、气短，SpO2 99%～100%；联合抗真菌第8天，停用卡泊芬净，口服伊曲康唑序贯治疗。化疗间歇17 d，N 0.57×109/L，无不适，停用静脉抗生素，继续口服伊曲康唑序贯治疗3个月。现已完成自体外周血干细胞移植出院，未再出现真菌感染(见图2b)。诊断结果：AML-M2a，混合性肺部感染(细菌，侵袭性真菌)。